厦门宏发先科新型建材有限公司“6·9”生产安全事故调查报告.docx

厦门宏发先科新型建材有限公司“69”生产安全事故调查报告2017 年 6 月 9 日上午,厦门宏发先科新型建材有限公司委派 4 名员工到厦门华信混凝土工程开发有限公司处理外加剂（俗称减水剂）储罐堵塞问题，一名员工（魏发和，男，四川省叙永县人）于中午约 13 时进入外加剂储罐清理堵塞过程中死亡。事故发生后，依据湖里区人民政府关于授权事故调查组进行生产安全事故调查的通知（厦湖府200861号）精神，成立了由区安监局黄木清副局长任组长，区安监局、区监察局、区总工会、江头派出所等单位组成厦门宏发先科型建材有限公司“69”事故调查组（厦湖安监201715 号），并邀请区检察院参加，对事故展开调查。现将事故调查报告如下：一、事故发生单位概况（一）厦门宏发先科新型建材有限公司成立于2004年 9 月 1 日，主要从事混凝土外加剂的研发、生产和销售，为福建省内的混凝土公司、铁路、高速公路工程配套提供外加剂，是厦门市著名商标。法定代表人为廖惠航，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），注册资金陆仟万元整，注册地址为厦门市集美区后溪村下店社，公司固定员工约 85 人。（二）厦门华信混凝土工程开发有限公司成立于 1994年 8 月 8 日，主要从事经营预拌混凝土工作，法定代表人为李金坤，公司类型法人商事主体【有限责任公司（台港澳法人独资）】，注册资金伍仟万元整，注册地址为厦门市湖里区禾山镇园山工业开发区，公司员工约 270 人。经查，厦门宏发先科新型建材有限公司与厦门华信混凝土工程开发有限公司于 2017 年 3 月 31 日签订外加剂买卖合同，合同在有效期内。外加剂的功能主要是减少混凝土用水量及延长混凝土凝固时间，这种买卖关系已建立多年。这次发生事故的外加剂储罐，是厦门宏发先科新型建材有限公司长期放置在厦门华信混凝土工程开发有限公司的，做为销售外加剂给厦门华信混凝土工程开发有限公司的储罐，平时的使用，维修，保养皆属于厦门宏发先科新型建材有限公司管理。事故发生后，根据福建省环安检测评价有限公司对外加剂储罐进行了检测结果表明硫化氢最高浓度超标 1.27 倍（采样距事故发生时间与罐体开口施救时间已相隔 4-5 小时），事发时罐体下部密闭，仅有顶部罐口通气，加上事故发生后罐体切口与周边较强的通风状况，有害气体扩散很快，检测的各项指标浓度远小于事发当时的浓度。二、事故发生和救援经过2017 年 6 月 9 日上午,厦门宏发先科新型建材有限公司委派 4 名员工到厦门华信混凝土工程开发有限公司处理外加剂储罐堵塞问题，10 点左右到达现场开始作业，外加剂储罐总量 15 吨，里面有 13 吨，用机器把外加剂抽到一个车上然后送到另一个罐，抽到还有 1 吨多沉淀物抽不动了，大概在中午 1 点左右工人开始进入储罐内清理，从储罐上面的罐口搭梯子，魏发和先进入罐内，没有携带保护绳、防毒面罩等安全保护设施，魏发和下到罐内工作不久就晕倒了，另一名工人郑传友立即下到罐内营救，但下到一半就闻到一股臭味，呼吸困难，出现体力不支现象，没能把魏发和救上来，罐口上面的工人只好把郑传友拉了上来。后来厦门华信混凝土工程开发有限公司的工作人员用切割机在储罐侧面割了一个洞，把倒在储罐内的魏发和抬了出来。事故发生后现场人员及时报警，120 工作人员到现场后，经抢救认为魏发和已经死亡。公安部门相关人员及时赶到现场进行事故调查及处理，2017 年 6 月 12 日厦门市公安局湖里分局物证鉴定室出具了魏发和死亡证明，死亡原因是排除他杀。事故发生后，湖里区安监局、江头街道办、江头派出所等立即组织相关人员赶往现场，勘察现场，组织安全隐患排除和善后处理工作，并立即对该起事故展开调查。三、事故造成的伤亡情况和直接经济损失这次事故造成死亡 1 人，死者魏发和，四川省叙永县天池镇柏阳村人，男，年龄 49 岁，汉族，为厦门宏发先科新型建材有限公司工人。事故造成直接经济损失约 15 万元。四、事故发生的原因和事故性质（一）事故直接原因厦门宏发先科新型建材有限公司工人魏发和在有限空间（外加剂储罐）作业时违反操作规程，在有害气体的环境下，没有佩戴任何安全防护装备的情况下进入储罐作业，导致有害气体中毒晕倒溺亡的结果，是造成这起事故的直接原因。（二）事故间接原因1.厦门宏发先科新型建材有限公司虽然有制定安全生产规章制度及教育培训，但落实不到位，导致工人的安全意识淡薄，违反操作规程，是造成这起事故的重要原因。2.厦门宏发先科新型建材有限公司法定代表人廖惠航作为企业安全生产第一责任人，虽有履行法定的安全生产管理职责，但落实不到位也是造成这起事故的重要原因。3.厦门华信混凝土工程开发有限公司与厦门宏发先科新型建材有限公司虽然签订外加剂买卖合同，但厦门华信混凝土工程开发有限公司对承包单位安全生产工作没有统一协调、管理，对该起事故负有