冷水滩梅湾上海城 “5·24”一般高处坠落事故调查报告.docx

冷水滩梅湾上海城“524”一般高处坠落事故调查报告2022 年 5 月 24 日 9 时 10 分左右，冷水滩区育才路上海城小区 2 栋 1 单元 801 室一人安装窗户时不慎坠落，造成 1 人死亡的事故，直接经济损失 120 万元。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第 493 号)等法律法规规定。经区人民政府批准，成立了由区应急管理局牵头，区纪委监委、冷水滩公安分局、区人社局、区总工会、区住建局、冷水滩区梅湾街道办事处组成“524”事故调查组（以下简称调查组）。同时，区纪委监委成立责任追究审查调查组，对相关公职人员履职情况同步开展审查调查。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、检验鉴定、调阅资料、人员问询和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了防范整改的措施建议。一、事故有关情况（一）事故相关单位基本情况湖南迪洛尼门窗有限公司，法人代表肖坤，注册资本壹仟万元整，类型：有限责任公司，成立日期：2019 年 8月 29 日，住所：冷水滩区中兴路潇湘国际广场建材市场第一层 108，经营范围：金属门窗制造；铝合金材料、金属制品、玻璃批发；门窗研发、生产、加工、销售；定制家具生产、销售；室内外设计装饰工程；指纹锁安装及销售；建设装饰工程施工；建材、五金家电、装饰材料的销售及施工；钢结构加工及安装。经查，2022 年 4 月 29 日湖南迪洛尼门窗有限公司与上海城 2 栋一单元 801 户主蒋杰签订了铝合金门窗购买合同，总计 37910 元人民币，（二）属地信息上报情况梅湾街道办事处，在收到事故反馈的事故信息后，通过微信上报了区委办和区政府办，但未向区应急管理局上报事故信息。（三）事故发生当天天气情况事发当天多云，南风 3-4 级，有降雨，日平均气温为26，相对湿度 35%。二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过2022 年 5 月 24 日 8 时左右，湖南迪洛尼门窗有限公司派遣唐仁剑、艾方勇等四人到冷水滩区梅湾街道办事处上海城小区 B 栋一单元 801 室安装门窗，8 时 20 分左右进入801 室，艾方勇发放安全绳，唐仁剑在楼梯杆系好安全绳，由于没有具体分工，其四人各自在不同房间里做安装门窗的准备工作，唐仁剑在客厅阳台拆除铝合金门窗的外包装，9 时唐仁剑从没有保护措施的阳台处坠落至一楼。（二）事故应急处置情况事故发生后，施工方负责人立即进行现场处置，并保护现场，拨打 120 和 110，通知了梅湾社区。120 救护人员到达现场，立即进行抢救，唐仁剑经医护人员抢救无效死亡。（三）事故应急救援评估情况事故发生后，相关职能部门在事故处置过程中能按照各自职责密切配合、协调联动、应急处置。经评估，事故应急处置指挥得当、分工明确、协调有序、及时有效，没有造成次生事故，事故应急处置得当。三、事故原因分析及性质（一）事故直接原因安装门窗工作人员安全意识淡薄，在高空作业时未系好安全绳，是导致事故的发生的直接原因。（二）事故间接原因1.湖南迪洛尼门窗有限公司。公司下文配备了专职安全管理人员，但公司没有指派专职安全管理人员到现场履职，安全教育培训不到位，未对作业人员进行安全教育培训，作业人员安全意识差。（三）事故性质事故调查组认定，冷水滩梅湾上海城“524”坠落事故是一起一般生产安全责任事故。四、对有关责任人员和责任单位的处理建议（一）建议免于追究刑事责任人员唐仁剑，男，湖南迪洛尼门窗有限公司职工，安全意识淡薄，为图方便高空作业时未系好安全绳，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。（二）建议给予行政处罚的单位1.湖南迪洛尼门窗有限公司安全教育培训不到位，作业人员临边作业时风险辨识能力和安全防护意识不足；未认真督促检查作业人员按要求佩戴安全带，其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十八条第一款、第四十五条的规定，对事故负有管理责任。建议区应急管理局依据中华人民共和国安全生产法第一百一十四条第一款第（一）项之规定对其进行处罚。（三）其他处理建议1.梅湾街道办事处因事故信息漏报区应急管理局，责成梅湾街道办事处向冷水滩区人民政府作出书面检查，并抄送区应急管理局。五、事故防范和整改措施建议这起事故充分暴露出冷水滩区门窗拆除任意施工、监管不力等方面存在的突出问题，为深刻汲取事故教训，特提出如下防范和整改措施建议。（一）严格落实安全生产责任。湖南迪洛尼门窗有限公司要提高认识，把安全生产工作抓紧、抓实、抓细，首先要加强管理制度落实，堵塞事故漏洞,立即开展自查自纠工作，认真检查各项规章管理制度的落实情况；其次要加大对作业人员的安全教育培训力度，引导全员端正对培训教育工作的认识和态度，重新对职工开展安