安富民用建材厂“5.17”其它伤害类（泥土掩埋）事故调查报告.docx

安富民用建材厂“5.17”其它伤害类（泥土掩埋）事故调查报告2018 年 5 月 17 日上午 10 点左右，湘阴县洋沙湖街道办事处岳府村（原长康镇白马村）的湘阴县安富民用建材厂粉料车间在添加泥土过程中，将一名员工掩埋在进料仓内，造成一人当场死亡，直接经济损失 68.8 万元。接到事故报告后，县委、县政府高度重视，县委常委、常务副县长林恒求多次作出重要批示，要求相关职能部门务必迅速行动，彻底查清事故原因，全力做好善后处理工作。2018 年 5 月 21 日，湘阴县人民政府批准成立湘阴县安富民用建材厂“517”其它伤害类（泥土掩埋）事故调查组，由政府办副主任杨勇任组长，县监察委、公安局、安监局、总工会、工信局、国土局、食药工质局、人社局、环保局、洋沙湖街道办事处派人组成。事故调查组本着对死者家属负责、对政府负责、对工作负责的态度，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真进行现场勘验、调查取证、技术认定、查阅资料、综合分析，查明事故发生的原因、经过、人员伤亡、经济损失等情况，认定事故性质和责任，提出事故防范措施及处理建议。一、事故相关单位基本情况（一）事故单位基本情况湘阴县安富民用建材厂于 2011 年开工建设，2011 年 7月 26 日在湘阴县食品药品工商质量监督管理局注册成立，法定代表人湛六平，统一社会信用代码92430624MA4LUQY712,注册地址为湘阴县长康镇白马村,主要经营非粘土烧结多孔砖，实心砖、空心砖加工及销售。公司协议股东 3 人，分别是湛六平、李镇荣、谈宏雷，股份分配是湛六平占股 49%，李镇荣和谈宏雷占 51%，该厂总共投资约壹仟陆佰多万元。该厂办理了工商局的营业执照、税务局的税务登记证（一般纳税人）、工信局的行业准入证、规划局的批文、林业局的用地证、环保局的环评报告、国土局的临时用地许可。共有员工 35 名，近两年法定代表人湛六平因个人身体原因管理厂内事务较少，大部分事务由股东李镇荣负责。事故发生时实际生产粘土实心砖和粘土空心砖。（二）死者基本情况康照敏，女，汉族，49 岁，重庆市巫溪县人，2018 年2 月 23 日和丈夫张享能一起由包工头王大术带领到湘阴县安富民用建材厂打工，负责粉料车间筛土机的开关操作，每月工资 4000 元左右。二、事故发生经过情况2018 年 5 月 17 日早上 7 点，湘阴县安富民用建材厂粉料车间装载机司机胡前杰和筛土机操作工康照敏在粉料车间工作,康照敏负责粉料车间筛土机操作,胡前杰负责装载机上料操作。到上午 10 点左右，胡前杰没注意到康照敏违规钻入进料仓内部，用装载机往进料仓内添加了一铲料,将康照敏掩埋在进料仓内。半小时后胡前杰才意识到康照敏不见了，开始多方寻找，先后到维修台机修师傅王大君处、宿舍区，寻找康照敏无果,后又返回维修台找机修师傅王大君、管理员禹甫初一起帮忙寻找。其三人由胡前杰和王大君继续在粉料工区筛土机滚筛下面查找,禹甫初去宿舍区康照敏的老公张享能处询问。10 时 50 分，张享能到现场,王大君怀疑康照敏掉到料仓被泥土掩埋了,胡前杰和张享能马上跑到料仓下用手拨土,并在料仓下发现康照敏的一只脚，张享能看到用手从料仓上拨土太慢，便启动了筛土机过了大约 2、3 分钟后，康照敏随着传送带被带出。四人协力将康照敏抬到粉料车间空地，禹甫初拿出手机拨打了 120 急救电话,11 时 23 分县人民医院 120 救护车到达事故现场,因泥土掩埋、导致的窒息时间过长医生对康照敏进行了十几分钟抢救后宣布抢救无效死亡。三、有关监管部门的监管情况（一）湘阴县工业和信息化局根据中华人民共和国工业和信息化部公告（工产业2010第 122 号）部分工业行业淘汰落后生产工艺装备和产品指导目录（2010 年本）建材类 47 项，湘阴县安富民用建材厂为建材行业淘汰落后生产工艺企业。湘阴县工业和信息化局作为负责全县墙改的牵头单位，行业准入的审批部门，安全生产监督管理的主管部门，未按照“三个必须”的原则，管行业必须管安全，墙改负责人未履行安全生产管理职责，未对该厂进行安全检查，未发现该厂的危险源和风险点，对使用粘土生产粘土空心砖、粘土实心砖的违法行为视而不见，未采取有效措施依法依规予以处理或取缔。（二）湘阴县洋沙湖街道办事处湘阴县安富民用建材厂位于湘阴县洋沙湖街道办事处辖区内，湘阴县洋沙湖街道办事处虽多次开展“打非治违”专项行动但未发现该厂生产粘土砖的违规行为，未采取任何措施制止或上报有关职能部门。四、事故原因和性质（一）直接原因1.湘阴县安富民用建材厂粉料车间筛土机操作工康照敏（死者）违反安全操作规程钻入筛土机料仓底部清理积土，是导致事故发生的原因之一。2.湘阴县安富民用建材厂粉料车间装载车司机胡前杰无装载车操作证上岗作业，不具备装载机特种作业安全技能，安全意识淡