安仁县金砖新型建材有限公司“9·23”一般机械伤害事故调查报告.docx

安仁县金砖新型建材有限公司“923”一般机械伤害事故调查报告2021 年 9 月 23 日 10 时 40 分左右，安仁县金砖新型建材有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 90.268 万元。事故信息由郴州市安全生产有奖举报平台于 9 月 24 日18 时反馈安仁县应急管理局并由安仁县应急管理局牵头组织核实。9 月 28 日，市安委办对事故的查处实行挂牌督办。接到事故发生报告后，县委书记王洪灿、代县长黄力先后作出指示，要求妥善安抚死者家属，认真做好善后处置工作、尽快查明事故原因，依法追究相关责任单位和责任人的责任。根据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）等法律法规的相关规定，安仁县人民政府批准成立了由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、龙海镇政府组成的安仁县金砖新型建材有限公司“923”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），同时依法邀请县纪委监委派员参与事故调查。事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议。同时，针对事故原因和暴露出的问题，总结了事故的主要教训，提出了事故防范措施和建议。一、事故基本情况（一）事故单位基本情况安仁县金砖新型建材有限公司位于安仁县龙海镇龙海村，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：9143*063Y，法定代表人为向志明，注册资本为贰佰万元，成立于 2011 年 07 月 21 日，营业期限为 2011 年 07 月 21 日至 2041 年 07 月 20 日，经营范围为煤矸石砖瓦制造、销售。该公司 2011 年 07 月 21 日至 2017 年 2 月期间，法定代表人为郭国伟。2015 年 9 月，郭国伟向向志明借款 2000万元用于金砖建材公司股权重组，双方约定以 2015 年 10月 1 日至 2017 年 9 月 30 日期间的借款折算利息 1050 万元作为向志明在该公司 35的股权转让金。2017 年 2 月，因自身原因，郭国伟提请股东会形成决议，将其名下 65的股权转让给向志明与康玉芬进行托管，托管期限为 2017 年2 月 22 日至 2018 年 2 月 21 日，并于 2017 年 2 月 22 日起办理工商登记变更，将法人代表变更为向志明，工商登记资料上不再体现郭国伟在本公司享有股权，但实质上向志明持有本公司 90的股权中有 55的股权和康玉芬持有本公司 10的股权为郭国伟所有，托管期间不影响郭国伟的股权权益和公司原有职务和工作职责，郭国伟在股权托管期间继续担任公司原有职务和工作职责。2017 年 2 月至今，该公司法人代表为向志明，股份结构：目前郭国伟实际持股 65，向志明持股 35,二人均参与公司管理。安仁县金砖新型建材有限公司于 2020 年 1 月 1 日与庄春和（身份证号：3501*1X，户籍地：福建省福清市江阴镇下石村下石组）签订了生产承包合同书，将砖厂从进窑至出窑的生产运行劳务工程（包括生产、机修、焙烧、装卸以及水电、配件工具、安防劳保品等费用）承包给庄春和，承包期限为 2020 年 1 月 1 日至 2022 年 12 月31 日，承包单价为小砖 0.1 元/块，大砖 0.27/块（承包金根据市场行情适当上调）。2021 年 4 月，安仁县金砖新型建材有限公司与庄春和签订了外委（外包）劳务工程项目安全生产管理协议，明确由庄春和负责承包项目的安全消防工作，安仁县金砖新型建材有限公司指派曹纯明负责联系、检查、监督庄春和执行有关安全、消防规定，并明确双方应加强联系沟通，相互协助检查和处理施工中有关安全、消防工作，共同预防事故发生。（二）事故当事人基本情况刘远洪，男，51 岁，身份证号 5105*18，户籍地址：四川省泸县得胜乡得胜村，安仁县金砖新型建材有限公司机修工。（三）事故现场情况该企业生产车间共有窑板车 180 节，分为六个运行轨道，第一、第二轨道为放坯道，第三轨道为晾车道，第四、第五轨道为烧坯道，事故发生地点为第六轨道即成品道。成品道共有窑板车 35 节，每节窑板车为 3.6m3.6m，重量为 3.5T 左右，每节窑板车下装有四个钢轮。现场发现枕木一截（15cm15cm40cm）、千斤顶一个（承重量 32 吨）尸检记录显示刘远洪为多脏器损伤、出血性休克、窒息死亡。（安公物检（法病）字202121 号）现场平面图如下所示：（四）安全管理情况2019 年至 2020 年，安仁县金砖新型建材有限公司安全管理领导小组组长为总经理郭国伟，副经理兼安全主管为曹纯明，安全员为庄春和