现场作业人员擅自改变原定施工方案未经考核合格就安排上岗作业导致燃爆事故！.docx

现场作业人员擅自改变原定施工方案，未经考核合格就安排上岗作业，导致燃爆事故！ 2018年10月10日14:07左右，湖南天人安装建设有限公司在中盐湖南株洲化工集团有限公司环保分厂板框式压滤机拆除过程中发生一起燃爆伤害事故，事故造成1人死亡，1人受伤，伤者经抢救于2018年10月31日凌晨1点左右不治身亡。直接经济损失300余万元。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和经济损失情况，认定了此次事故的性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下： 一、事故相关单位、项目、人员基本情况 （一）事故发生单位：湖南天人安装建设有限公司 湖南天人安装建设有限公司位于长沙市天心区芙蓉南路一段,成立于2007年12月26日，营业期限为2007年12月26日至2027年12月25日。法定代表人喻*秋。公司作为安装建设企业，有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的建筑业企业资质证书。 2018年，湖南天人安装建设有限公司列入株洲市清水塘老工业区涉危涉化企业拆除工作《验收程序手册》名录并中标，承担中盐株化系统处理项目施工工作。 （二）事故相关单位：中盐湖南株洲化工集团有限公司 中盐湖南株洲化工集团有限责任公司（简称中盐株化）位于株洲市石峰区清水塘，始建于1956年，是湖南省大型化工企业集团，2007年5月23 日，中盐株化正式挂牌成立，由中国盐业总公司控股（占65%）法定代表人：陈*华，2001年，从诚信公司分立组建了湖南永利化工股份有限公司。自2011年集团公司强力启动改革，暂实行中盐株化集团、诚信公司、永利公司三块牌子、一套人马运作，再通过股权调整过渡到一块牌子、一套人马。 2014年公司全线停止生产，2015年12月宣告破产，2016年1月成立了中盐湖南株洲化工集团有限公司破产管理人，法定代表人为尹*明。2017年中盐湖南株洲化工集团有限公司破产管理人签订《收储合同》，资产全部移交株洲市清水塘投资集团有限公司。 根据株洲市清水塘搬迁改造指挥部工作要求，中盐湖南株洲化工集团有限公司破产管理人于2017年12月28日下发了关于印发《中盐株化场地遗留危险化学品及残渣废液处置工作安排》的通知，开始对遗留危险化学品及残渣废液进行处置。 （三）项目基本情况 2018年4月，中盐湖南株洲化工集团有限公司破产管理人通过中介机构湖南建业管理咨询有限公司组织的公开招标，产生施工单位湖南天人安装建设有限公司（因企业出资，无需招投标备案手续）。6月1日签订了系统处理项目施工合同安全责任合同，主要是对遗留危险化学品及残渣废液进行处置，为全面拆除作准备。      2018年7月10日株洲市清水塘投资集团有限公司出具《委托函》，委托中盐湖南株洲化工集团有限公司破产管理人对不可搬迁设备、管道进行拆除。7月19日该项目在株洲市石峰区发展和改革局进行了备案，7月25日编制了不可搬迁设备、管道拆除项目实施方案，并于8月7日上报至株洲市环境保护局、株洲市安监局备案。9月下旬开始拆除翔宇公司、乙炔站等生产装置，事故发生时正在处理环保厂生产装置。 （四）环保厂具体项目情况 环保厂主要功能是对进厂的化工、化肥片区工艺废水进行处置； 板框压滤机对废水的进行预处理，通过对污泥进行压榨达到废水的固液分离目的，便于废水满足进入下一步处理的要求。板框压滤机由机架部分、过滤部分、液压系统、电控系统组成。该处作业主要是危险台面的清理、所有管道的断开，把压滤机的板框清理出来，把泥巴清理干净。事故发生前两天已完成台面和管道清理，只剩下板框及泥巴清理。 （五）相关人员情况 1、贺*男，50岁，原中盐株化职工。2018年6月1日与湖南天人安装建设有限公司签订了劳动合同，任清理作业小组组长。 2、周利*。男，50岁，原中盐株化职工。与湖南天人安装建设有限公司签订了劳动合同，为清理作业小组成员。 二、事故经过及救援情况 (一）事故经过 2018年10月10日8时左右，湖南天人安装建设有限公司现场施工负责人艾*飞安排贺*、周*二人用手动葫芦拉开压滤板的方法对原环保处理厂的板框压滤机里的污泥进行清理，二人准备好手拉葫芦、钢丝绳等工具后便开始工作，艾*飞从压滤机厂房离开到其它作业点协调工作。10时左右，湖南天人安装建设有限公司外聘安全管理人员华*祥进行安全巡查时，看到贺*、周*正在用手拉葫芦拉压滤机滤板，现场无异常。 14时左右，华*祥再次来到现场进行安全巡查时，听说压滤机滤板已拉开了一点，就决定上平台去看，刚上到平台左边就听到一声巨响，看到一阵黑烟。屋顶哄哄响。过了一分钟左右