违规作业！无视安全！一起机械伤害事故案例分享.docx

违规作业！无视安全！一起机械伤害事故案例分享 一、事故基本情况 （一）事故发生单位情况。 衢州恒业汽车部件有限公司（以下简称：恒业汽车），共有员工约 420 人，经营范围：铸铁件铸造及销售；汽车部件、机械配件加工、销售等。 （二）事故发生单位安全管理情况。 恒业汽车由总经理负责公司日常生产管理工作，配有安全总监和专职安全员各一人，制定了《安全生产责任制》，但规定的岗位人员职责，与公司实际组织架构不符，规定了安全生产副总的职责，实际公司未设置该岗位，且部分岗位职责雷同。公司相关人员层层签订了《安全生产责任书》。公司定期对员工开展安全生产培训，组织编制了《机械伤害事故现场处置方案》等应急预案，机加车间制定了《机加车间安全管理规定》。恒业汽车在机械手臂压盘生产线投入使用前，编制了《恒业压盘自动线操作说明书》和《机械手安全操作规程》，其中《机械手安全操作规程》于 2022 年 11月 12 日组织相关操作人员学习并签字确认。《机械手安全操作规程》中规定：“机械手正常运转时，禁止任何人进入围栏内部；如需进入内部检测尺寸或更换刀具，需停止机械手运转”。《机加车间安全管理规定》中规定：“设备检维修或更换自动机械臂刀具时，应关闭设备电源或按急停按钮”。《恒业压盘自动线操作说明书》中安全围栏基本要求中规定，“需可防止人员头、手伸进危险区域，人员进出安全围栏，围栏门为唯一出入口，且围栏门与机械手的电控系统互锁，以达到安全保护的功能”。 （三）社会化服务机构履职情况。 浙江高鑫安全检测科技有限公司作为衢州智造新城社会化安全生产技术指导服务机构，按合同规定每月对恒业汽车开展一次安全生产技术指导，对发现的问题隐患督促整改。 （四）机械手臂压盘生产线基本情况。 恒业汽车在机加车间内设置了一条机械手臂压盘生产线。生产线为机械化全自动模式，操作工将半成品压盘放置在进料处后，由机械手臂自动抓取，经生产线内 6 台机器加工完成后，自动放置在出料处。生产线操作工日常工作即为将半成品压盘放置在进料处，待加工完成后，在出料处将成品压盘取出并进行初步质检和对生产线内机器磨损的刀具进行更换。正常刀具更换流程为机器内刀具磨损后发出报警信号，操作工手动暂停机械手臂，并经围栏门进入生产线内更换刀具，更换完刀具后，撤至生产线围栏外，重新启动机械手臂。除更换刀具外，生产线操作工均不需要进入生产线围栏内操作。根据生产线自动化设置，在未手动关停机械手臂的情况下，机器发出刀具更换报警后，机械手臂暂停作业，刀具更换完成后即联动启动。生产线机械手臂正常作业过程中，打开围栏门，机械手臂与电控系统互锁，暂停作业。 （五）事故现场情况。 发生事故的地点位于恒业汽车西侧机加（数字化）车间西北角的机械手臂压盘生产线。生产线内共有 6 台压盘加工机器设备，呈半圆形布置，中间有一机械手臂。生产线外设有黄色金属网状围栏，围栏约 2.2 米高，正前方两处下方空档，用作半成品压盘进料和成品压盘出料，围栏南侧有一供操作人员进出门，进出门南侧与第一台机器设备间留有30—40厘米空隙。黄色围栏处张贴《自动线安全须知》、《警示标识》和《机械手安全操作规程》。黄色围栏中间设置一工作台，工作台上放有可更换刀具设备，机械臂伸进第一台机器设备内部，该机器显示报警信号（需要更换刀片）时间为2023年11月25日23时34分55秒，机器上方可见声光报警器，第一台机器内可见已被第一道工序加工完成的压盘坯料和已更换完成的新刀具。 （六）事故发生经过。 2023 年 11 月 25 日 23 时 34 分，恒业汽车机加车间的机械手臂压盘生产线内第一台数控立车刀具在磨损后发出报警信号，提醒需要更换刀具。夜班操作工缪某斌在未关停机械手臂的情况下，未从围栏门进入生产线更换数控立车刀具，在更换完刀具后被联动启动的机械手臂压在后背和颈部处卡至数控立车内。0 时 10 分许，机加车间操作工姜某土发现缪某斌被机械臂卡住后，随即上前查看情况，发现缪某斌已失去意识后，立即呼叫在周边工作的操作工柴某宁、秦某贞共同施救，柴某宁按下机械手臂急停按钮后，机械手臂停止前压，但仍处于原位，缪某斌依旧被困。由于现场人员均不会操作机械手臂，姜某土等人便打微信电话向车间主任夏某等管理人员汇报事故情况，并呼叫当日住在公司的管理人员，同时，拨打 120 急救电话。0 时 23 分许，车间主任夏某接到事故报告后立即通知会机械手臂操作的员工汪某文、何某相从住所前往公司参与救援。0 时 40 分许，汪某文从住所赶到公司后，手动操作机械手臂将缪某斌救下，120 急救车同时到达现场，0 时 41 分许，120 急救车随车医生对缪某斌进行初步诊断发现，缪某斌已无心跳、呼吸。0 时 50 分许，缪某斌被 120 急救车送至衢州市第二人民医院救治，3 时 14分，经