作业人员误判高压气体泄漏致10人死亡、3人受伤！.docx

作业人员误判，高压气体泄漏致10人死亡、3人受伤！ 2023 年9月7日15时35分许，鄂尔多斯市杭锦旗亿鼎生态农业开发有限公司气化车间发生高压气体泄漏事故，造成10人死亡、3人受伤。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、问询谈话、检测鉴定和分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故发生原因及暴露出的突出问题提出了事故防范措施建议。 经调查认定：鄂尔多斯杭锦旗亿鼎生态农业开发有限公司“9·7”重大高压气体泄漏事故是一起压力管道远传压力变送器位置违规变更，主管道与放空火炬管线连通处以及压力测量装置引压短节管严重堵塞，设备维护保养不力，作业人员违章指挥违规操作，现场人员大量聚集，在主管道内介质压力较高的情况下进行拆卸阀盖，导致管道内高压粗合成气瞬间泄漏喷出引发的重大生产安全责任事故。 一、事故发生经过和应急处置情况 （一）事故发生经过 2023 年 8 月 17 日，亿鼎公司编制了整体停车方案和设备检修的单项方案并向杭锦旗应急管理局报告，计划大检修时间是 8月 20 日至 9 月 16 日，对空分、热电、气化、净化、合成尿素等进行全面检修。8 月 24 日按计划系统停车进行年度大修，停车前，事故管道压力表和压力变送器未见异常。9 月 5 日亿鼎公司开始投料试车。 9 月 7 日零时 36 分，气化 B 炉点火启动，凌晨 4时 23 分，气化 B 炉投煤，气化炉开始升温升压。9 时 22 分左右，气化炉洗涤塔出口压力显示 3.06MPa、温度显示 154.72℃，化肥分厂副厂长杨*安排人员组织气化向变换送气。11 时许,工段长齐*塘发现远传压力变送器（1210PI0001）显示 0MPa，没有正常升起压力。杨*安排其对放空阀进行开关操作，用以确认粗合成气输送的畅通情况。齐*塘指挥人员关闭放空阀，远传压力变送器压力显示为 3.11MPa，打开放空阀压力就会迅速下降，如此反复开关三次，12 时 12 分 02 秒第三次开阀，压力显示为 0.03MPa，12 时 37 分 55 秒，压力显示 0MPa，直到事故发生时刻，放空阀一直保持在开启状态，压力显示 0MPa。 在此期间，现场人员李*多次用手触摸放空管确认温度为常温。杨*安排多人对调节阀（17PV2004）、事故阀（17MV2017）反复进行开关操作、状态确认，寻找故障点。12 时左右，杨*错误判断事故阀故障，产生截流，不能正常将粗合成气送入变换工序，在向化肥分厂厂长刘刚、事业部副总经理周煜报告情况后，周*决定安排停车检修。12 时 33 分 24 秒，杨*回到中控室按下停车按钮，气化系统停车。 13 时 31 分，气化炉洗涤塔出口压力（17PT2013）降至 0.25MPa，用氮气吹扫 3 遍，14 时 10 分，压力值显示 0MPa。14 时 30 分，装备制造公司总经理李*组织维修工任*等人对事故阀进行检修，任伟随后组织工人乌能其、门贵军开始对事故阀盖进行拆卸，螺栓拆卸一半时，王*辉、景*文、刘*岗、刘*杰、高*峰等 5 名外聘临时工到达现场安装龙门架、挂倒链，继续拆卸剩余螺栓。违反《设备管线打开作业指南》有关要求，将螺栓全部拆卸后，事故阀盖依然无法取下，在此过程中刘*到达现场，此时平台共 10 人。14 时 45 分，杨*到达现场，仅靠气化洗涤塔出口压力（17PT2013）DCS 指示、就地压力表（17PG2002）读数和远传压力变送器（1210PI0001）DCS 指示 0MPa，便判断系统内无气体压力。观察现场情况后，让任伟去取撬棍来撬事故阀盖。任伟取回撬棍，杨*开始撬阀盖。在此过程中，合成工艺工程师冯*运自行到达现场，此时平台共 12 人。15 时 10 分至 33 分，安全员柴*、调度长王*奇、工程师张*、机动部副经理魏*、副总经理周*、法定代表人康*先后到达现场，此时平台共 18 人。 15 时 34 分，在其他区域工作的气化车间四班班长胡*伟和现场巡查员白*飞在对讲机中听到杨*需要便携式气体检测仪，随后到达现场将检测仪递给杨*，此时平台共 20 人（见下图）。15 时 35 分，杨*手扶事故阀盖，指挥现场人员操作液压扩张器 4-5 次后，高压气体喷出，现场正对阀门作业人员受到气体冲击，与北侧护栏撞击后坠亡，冲击波同时造成事故阀门侧面人员受伤。事故造成事故阀的阀盖、阀杆、阀板（共计重 556kg）向北高速抛出，第一落点水平距离 89.4m，第二落点水平距离 112.4m，围栏的立杆折断，毁损围栏的长度 7.6m，高度 1.1m。 事故阀电动执行机构、手轮传动机构、龙门架散落于