上海鸣际建筑劳务有限公司“3.22”机械伤害死亡事故调查报告.docx

上海鸣际建筑劳务有限公司“3.22”机械伤害死亡事故调查报告 2022年3月22日16时30分许，上海鸣际建筑劳务有限公司（以下简称“鸣际公司”）工作人员在位于奉贤区沧海路3888号和元智造精准医疗产业基地建设项目现场地下室作业时发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失（包括死者赔偿费用）170余万元。 事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施《生产安全事故报告和调查处理条例》的若干规定》（沪府规〔2018〕7号），成立了由奉贤区应急管理局、公安奉贤分局、区总工会有关负责同志等参加的上海鸣际建筑劳务有限公司“3.22”机械伤害死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。同时，邀请区监察委派员参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。 一、基本情况 （一）事故单位概况 上海鸣际建筑劳务有限公司成立于2020年4月，注册地址上海市崇明区长兴镇潘园公路1800号3号楼78506室。公司法定代表人钟君连，属有限责任公司(自然人投资或控股)，注册资本人民币500万元。公司经营范围：许可项目：建筑劳务分包，各类工程建设活动；一般项目：工程管理服务，住宅水电安装维护服务，专业保洁、清洗、消毒服务，建筑材料、日用百货、消防器材、机械设备销售，五金产品批发，五金产品零售。具有的资质和资格：（1）安全生产许可证；（2）建筑业企业资质证书。 （二）项目基本情况 和元智造精准医疗产业基地建设项目（除桩基）由和元智造（上海）基因技术有限公司投资开发建设，位于上海市奉贤区临港奉贤园区 E08-03d地块，基地东至 E08-03E地块，西至正顺路，南至沧海路，北至 E03-08C地块。项目用于生产基因治疗药物及 CAR-T等细胞治疗药物，为精准医疗的产业基地。总占地面积约为 13183.03 平方米，总建筑面积约为 77848.83平方米，其中地上建筑面积为 67297.80平方米，地下建筑面积为 10551.031平方米。该项目于2021年03月05日取得施工许可证，经上海同济工程项目管理咨询有限公司审批同意，于2021年03月08日开始施工。 参建单位情况 1.建设单位：和元智造（上海）基因技术有限公司 2.总承包单位：中国二十冶集团有限公司（以下简称“中二十冶公司”） 3.监理单位：上海同济工程项目管理咨询有限公司 4.施工劳务分包单位：上海鸣际建筑劳务有限公司 二、事故发生经过、应急救援情况 （一）事故发生经过 2022年3月22日下午4点30分左右，鸣际公司作业人员周兴、秦宏寿在项目地下室12-13轴/M-L轴线处检查电缆桥架安装存在的问题时，周兴操作升降车（剪叉式升降工作平台）至电缆架桥底部去检查并将头部伸出升降车护栏外准备对问题处进行拍照，由于操作区上方存在电缆桥架，随着升降车持续上升，周兴头部卡在升降车护栏与电缆桥架间，导致事故发生。 （二）应急救援情况 事故发生后，秦宏寿把周兴移至地面，随即拨打了120急救电话。16时45分许120急救到达现场，经现场抢救无效，确认周兴死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）伤亡人员情况 该起事故造成1人死亡。死者基本情况：周兴，男，53岁，江苏省人。 （二）事故直接经济损失 事故发生造成直接经济损失170余万元。 四、现场勘查情况 事故现场位于项目地下室12-13轴/M-L轴线处，经现场勘查发现：死者操作的升降车停放于事故现场过道中，过道宽度约3米，升降车靠近北侧墙壁停放（因救援原因已回位，未保持升起状态），护栏上留有死者血迹；升降车对应上方的桥架有一处已受挤压变形，位置与升降车升起后护栏位置对应；地面留有死者安全帽等其他工具；现场光线条件尚可。 五、事故发生原因及事故性质 （一）事故发生的原因 1.直接原因 死者操作升降车上升过程中将头部伸出升降车护栏外，导致头部被挤压在护栏和桥架之间是事故发生的直接原因。 2.间接原因 （1）现场作人员安全意识淡薄，对可能发生的危险判断不足，间接导致事故发生。 （2）违反操作规程作业，鸣际公司制定了升降车的操作规程，升降车启动时，作业人员身体各部位严禁超出升降车护栏外，死者违反操作规程，间接导致事故发生。 （3）现场安全监管不到位，鸣际公司安全监管人员未能及时制止员工违章作业，间接导致事故发生。 （4）安全培训教育不到位，鸣际公司未能有效对作业人员开展安