上海煦凯建设工程有限公司“1.6”高处坠落死亡事故调查报告.docx

上海煦凯建设工程有限公司“1.6”高处坠落死亡事故调查报告 2022年1月6日11时55分许，上海煦凯建设工程有限公司（以下简称“煦凯公司”）在位于奉贤区岚丰路850弄新建生产流转用房三期项目现场发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失（包括死者赔偿费用）215余万元。 事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施《生产安全事故报告和调查处理条例》的若干规定》（沪府规〔2018〕7号），成立了由奉贤区应急管理局、公安奉贤分局、区总工会、区建管委有关负责同志等参加的上海煦凯建设工程有限公司“1.6”高处坠落死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。同时，邀请区监察委派员参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。 一、基本情况 （一）事故单位概况 上海煦凯建设工程有限公司成立于2014年2月，注册地址上海市嘉定区封周路655号14幢201室J2034。公司法定代表人杨凯谦，男，29岁，江苏省人。属有限责任公司(自然人投资或控股)，注册资本人民币1000万元。公司经营范围：建筑工程，土方工程，水电安装，绿化工程，防水工程，市政工程，建筑装饰工程，钢结构工程，防腐保温建设工程专业施工，地基与基础建设工程专业施工，木制建设工程作业，钢筋建设工程作业，混凝土建设工程作业，脚手架建设工程作业，模板建设工程作业，焊接建设工程作业，机械设备、机电设备安装，维修（特种设备除外），保洁服务，外墙清洗服务，玻璃制品，建材的销售。 （二）项目基本情况 项目名称：新建生产流转用房项目，项目地址：奉贤区岚丰路850弄，项目总承包单位：上海建工五建集团有限公司（以下简称“建工五建公司”），施工劳务分包单位：上海煦凯建设工程有限公司。该项目获评“2021年度奉贤区建设工程质量月暨综合创优观摩活动”称号，并获上海市奉贤区建设和管理委员会关于2021年奉贤区建设行业“安全生产月”和“质量月”活动先进单位和先进个人的表彰通报。 相关单位情况 1.上海玖驰建筑设备有限公司，项目总包单位上海建工五建集团有限公司向该公司租赁施工升降梯，签订了租赁合同。 2.上海市英腾劳务派遣有限公司（以下简称“英腾公司”），该公司派遣升降梯操作员至项目现场操作升降梯，与上海玖驰建筑设备有限公司签订派遣协议。 二、事故发生经过、应急救援情况 （一）事故发生经过 2022年1月6日11时50分许，煦凯公司员工岳经在项目现场40号楼底将两车（劳动车）混凝土装上外墙升降梯，搭乘由英腾公司劳务派遣升降梯驾驶员卞小花操作的升降梯去往17层卸车，卸车完毕后，岳经擅自关闭升降梯翻板门时不慎从升降梯和楼层之间的间隙摔落至底楼地面。 （二）应急救援情况 事故发生后，现场人员立即拨打了120急救电话，120急救到达现场后确认岳经已经死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）伤亡人员情况 该起事故造成1人死亡。死者基本情况：岳经，女，50岁，河南省人。 （二）事故直接经济损失 事故发生造成直接经济损失215余万元。 四、现场勘查情况 事故现场位于项目现场40号楼17层。经现场勘查发现：事故现场每层楼层均有楼层门；17层楼层门处于开启状态；升降梯宽度约2米，深度约3米，有一个操作室；升降梯停靠后翻板门翻出后可以连接升降梯和楼层供货物或设备进出；升降梯翻板门合上后升降梯和楼层之间的间隙大约为50厘米；升降梯内留有两辆劳动车（空车）；40号楼底升降梯旁有一个铁架已变形，尸体位于铁架旁边。 五、事故发生原因及事故性质 （一）事故发生的原因 1.直接原因 死者从升降梯外部关闭升降机翻板门时不慎从楼层和升降梯之间的间隙摔落，是事故发生的直接原因。 2.间接原因 （1）现场作人员安全意识淡薄，对可能发生的危险判断不足，在未经允许的情况下擅自去关闭升降梯翻板门，间接导致事故发生。 （2）现场安全监管不到位，未能及时发现并制止员工危险作业行为，间接导致事故发生。 （3）安全培训教育不到位，煦凯公司未能有效开展作业人员安全生产教育培训，导致作业人员未意识到自己的作业行为可能造成的伤害，间接导致事故发生。 （二）事故性质 经调查认定，上海煦凯建设工程有限公司“1.6”高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。 六、对有关责任人员和单位的处理建议 （一）对事故责任人的责任认定和处理建议 1.岳经，煦凯公司员工。安全意识淡薄，