上海申塔建筑机械有限公司“5.4”坍塌死亡事故调查报告.docx

上海申塔建筑机械有限公司“5.4”坍塌死亡事故调查报告 2021年5月4日18:00时许，上海申塔建筑机械有限公司（以下简称“申塔公司”）在位于奉贤区南桥新城15单元13A-03A区域地块项目上进行混泥土固定泵管拆卸时发生一起坍塌死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失（包括死者赔偿费用）170余万元。 事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施《生产安全事故报告和调查处理条例》的若干规定》（沪府规〔2018〕7号），成立了由奉贤区应急管理局、公安奉贤分局、区总工会、区建管委等有关负责同志参加的上海申塔建筑机械有限公司“5.4”坍塌死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。同时，邀请区监察委派员参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。 一、基本情况 （一）事故单位概况 上海申塔建筑机械有限公司成立于2016年7月，注册地址上海市嘉定区嘉罗公路1661弄12号101室J378。公司法定代表人蒋朝晖，男，52岁，江苏省人。属有限责任公司（自然人投资），注册资本1000万元。公司经营范围：建筑机械、机电设备、五金交电的销售，机械设备、机电设备安装（除特种设备），机械设备租赁（不得从事金融租赁），地基与基础建设工程专业施工，土石方建设工程专业施工，建筑装饰装修建设工程设计与施工，建筑安装工程（除特种设备），装卸服务。 （二）项目基本情况及承发包关系 该项目位于奉贤区金汇镇南行港路-长庚路路口北侧，项目名称上海市南桥新城15单元13A-03A区域地块项目，工程类别为钢结构，主体为商业综合单体，地上4层钢结构，地下2层，建筑面积110348.13㎡。涉及该起事故的项目参建单位分别是：总承包单位中天建设集团有限公司（以下简称“中天公司”），监理单位上海三凯工程咨询有限公司（以下简称“三凯公司”），深化设计单位：江苏昊钢建筑科技有限公司（以下简称“昊钢公司”），机械设备租赁单位：上海申塔建筑机械有限公司。 2020年12月13日，中天公司与申塔公司签订《机械设备租赁合同》，合同约定中天公司向申塔公司租赁2台混泥土固定泵，每台租金每月1万元，租期为12个月，并由申塔公司派专人负责固定泵的日常维护修理和安装拆卸。 二、事故发生经过、应急救援情况 （一）事故发生经过 2021年5月4日18:00时许，中天公司泥工班组在该工地3层K-T/8-12轴楼面进行混凝土浇筑施工作业，申塔公司设备维护人员范红李在一旁对混凝土固定泵进行看护，当泵管里的混凝土全部浇筑在楼承板上后，固定泵停止作业。随后泥工班组人员对混凝土进行平整，当申塔公司设备维护人员范红李站在浇筑混凝土区域（11-12轴/n-Q轴部位）对固定泵进行拆卸时楼承板发生局部坍塌，致使范红李从三层直接跌落至1层地面上（二层垂直位置为天井缺口），高度约10米。 （二）应急救援情况 事故发生后，中天公司立即拨打了120急救电话，120急救人员到场后确认其已死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）伤亡人员情况 该起事故造成1人死亡。死者基本情况：范红李，男，54岁，云南省人。 （二）事故直接经济损失 事故发生造成直接经济损失（包括死者赔偿费用）170余万元。 四、现场勘查情况 事故现场位于奉贤区南行港路-长庚路路口北侧南桥新城15单元13A-03A区域地块项目三层11-12轴/n-Q轴部位楼承板混泥土浇筑现场。经现场勘查发现，该位置涉及坍塌的楼承板共有17块，每块规格长度3.7米、宽为0.5米，整个坍塌面积约31㎡，在坍塌位置西侧放置着一混泥土固定泵管，在坍塌位置垂直下方二层是一天井缺口，因此死者直接从三层跌落至地面一层，在一层地面上留有死者的血迹以及掉落的混泥土。 五、事故发生原因及事故性质 （一）事故发生的原因 1、直接原因 混凝土固定泵支座设置在该坍塌区域薄弱点，在混凝土浇捣过程中超过楼承板荷载极限导致浇捣部位发生坍塌，是事故发生的直接原因。 2、间接原因 （1）工程设计方面安全风险辨识不全面、不到位，未在较大跨度区域的楼承板跨中加设临时支撑（原设计单位要求加设临时支撑，后经深化设计单位变更取消），间接导致事故发生。 （2）施工现场事故隐患排查治理不到位，未排查出可能造成坍塌区域存在的事故隐患并进行及时治理，间接导致事故发生。 （3）现场安全监理不到位，在实施现场安全监理过程中发现临时支撑设置不合理现象后未对施