上海东日建设有限公司“2.2”触电死亡事故调查报告.docx

上海东日建设有限公司“2.2”触电死亡事故调查报告 2016年2月2日上午9:40时许，上海东日建设有限公司（以下简称“东日公司”）在位于星火开发区民乐路315号的上海申能星火热电有限责任公司（以下简称“申能公司”）发生一起触电死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失180余万元。 事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），成立了由奉贤区安监局、区监察局、区总工会、公安奉贤分局有关负责同志等参加的上海东日建设有限公司“2.2”触电死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。同时，邀请区人民检察院派员参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。 一、基本情况 （一）事故单位概况 上海东日建设有限公司成立于2004年3月，注册地址上海市奉贤区奉浦工业园区国顺路113号102室。公司法人代表徐兵。属有限责任公司（国内合资）。公司持有营业执照、安全生产许可证等证照。经营范围：建筑工程施工，建筑劳务分包，装饰工程施工，市政工程施工，土石方工程施工，弱电工程施工，楼宇智能化工程施工，防腐工程施工，保温工程施工，通信工程施工，园林绿化工程施工，消防工程施工，钢结构安装、制作，水电安装，门窗、机电设备、通风管道、水暖设备、环保设备安装、维修，集装箱维修，木器加工，河道疏浚，电力设备、五金建材、消防器材批发、零售。 （二）工程承发包关系 2015年12月31日，申能公司就该公司锅炉运行、设备维修等辅助服务项目发包给东日公司，双方签订了《外包项目合同》、《锅炉运行、设备维修辅助服务技术协议》和《承发包工程安全管理协议》。以上合同协议有效期从2016年1月1日至2016年12月31日。 二、事故发生经过、应急救援情况 （一）事故发生经过 2016年2月2日上午9:15时许，东日公司长期驻申能公司外派工作人员连德华与申能公司电气班程华、范金荣、唐华茂共四人在申能公司6KV三/四段开关室进行6KV四段母线、压变、备用开关电气预防性试验的母线清擦工作。工作至9:40时许，连德华在完成6KV四段母线清擦工作后，爬上对面6KV三段高压开关柜西侧梯子上（高度为1.5米）去清擦三段带电母线时发生触电，随后从梯子上直接摔落至地面。 （二）应急救援情况 事故发生后，在现场作业的范金荣和唐华茂立即对连德华采取人工急救措施，并同时通知公司有关领导，拨打120救护车将其送到奉贤区中心医院进行抢救，但终因伤势过重经抢救无效后死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）伤亡人员情况 该起事故造成1人死亡。死者基本情况：连德华，男，56岁，上海市奉贤区人。 （二）事故直接经济损失 事故发生造成直接经济损失180余万元。 四、现场勘查情况 事故现场位于星火开发区民乐路315号的上海申能星火热电有限责任公司6KV三/四段开关室6KV三段带电母线开关柜处。经现场勘查发现，该开关室有南北两排6KV高压开关柜，北面一排为6kV四段高压开关柜，南面一排为6kV三段高压开关柜，每排开关柜上有带电母线。在6kV三段高压开关柜西侧留有死者当时攀爬使用的扶梯。 五、事故发生原因及事故性质 （一）事故发生的原因 1、直接原因 现场作业人员擅自去清擦6KV三段高压开关柜上方带电母线，是导致事故发生的直接原因。 2、间接原因 （1）现场作业人员安全意识淡薄，未对作业场所存在的安全风险进行辨识，对可能存在的危险认识不足，间接导致事故发生。 （2）现场安全监管不到位，未及时发现并制止现场作业人员的危险作业行为，间接导致事故发生。 （3）东日公司安全生产责任制未得到有效落实，对员工安全生产培训教育不到位，造成员工安全意识淡薄，间接导致事故发生。 （二）事故性质 经调查认定，上海东日建设有限公司“2.2”触电死亡事故是一起生产安全责任事故。 六、对有关责任人员和单位的处理建议 （一）对事故责任人的责任认定和处理建议 1、连德华，东日公司驻申能公司外派工作人员。安全意识淡薄，未对作业场所存在的安全风险进行辨识，对可能存在的危险认识不足，对事故的发生负有直接责任。鉴于本人在事故中死亡，不再予以追究。 2、程华、范金荣、唐华茂，申能公司电气班检修工。对现场作业人员监护不利，未及时发现并制止连德华的危险作业行为，导致事故发生，对事故发生负有责任。建议申