一化工厂发生爆炸！造成2人死亡、3人轻伤事故原因竟是....docx

一化工厂发生爆炸！造成2人死亡、3人轻伤，事故原因竟是... 经调查认定，该起事故是因事故单位对已建成装置违规改建，在擅自改变原设计的生产工艺、原料、设备管线及生产用途，又没有对相关反应的安全风险评估和对生产装置安全性能综合分析的情况下，利用该装置进行新产品的研发试验而导致的生产安全责任事故。 一、事故发生经过 两年前，石家庄新发化工有限公司从西班牙引进卡巴多司原料药的生产技术，并在自己公司进行了5L至100L的小试，未开展中试和工业化试验。 2023年5月，在石家庄新发化工有限公司（甲方）与锦州九泰药业有限责任公司的全资子公司鑫泰基公司（乙方）就卡巴多司技术转让有关事宜达成口头协议后，鑫泰基公司在本公司开展小试，并试验成功。而后，双方于2023年8月3日正式签订协议，约定甲方将生产工艺转让给乙方，并委托乙方生产该产品；乙方在收到全套技术资料后，组织相关专业技术人员讨论并消化吸收，乙方自行安排设备、采购原材料、组织生产人员生产； 2023年8月至11月，鑫泰基公司在本公司实验室进行卡巴多司生产中试； 2024年3月，鑫泰基公司为进一步放大试验，对A3车间对乙酰氨基酚生产装置进行改建。改建后，便开始进行卡巴多司生产中试扩大试验； 4月9日至4月18日，鑫泰基公司先后在改建的生产装置上进行了两批次的肟基丙酮生产中试扩大试验； 自5月9日开始，进行第三批肟基丙酮生产中试扩大试验； 5月11日9时许，进行第三批肟基丙酮生产中试扩大试验的白班作业班组，按照工艺流程开始对第三批肟基丙酮溶液进行常压蒸馏二氯甲烷，直至与夜班交班前转为减压蒸馏； 16时许，辛某等4人夜班班组与白班交接班后，继续减压蒸馏二氯甲烷。其中，杨某某和张某某负责在楼上作业（监控视频中张某某一直未出现），班长辛某在楼下作业，于某某在楼下泵房作业，之间依靠对讲机进行通信联络； 5月12日0时许，作业工序进入“从6#釜向8#釜减压导料”阶段； 0时1分许，楼上的导料准备工作正常后，班长辛某回到楼下工作，杨某某开始在楼上巡视观察导料情况，期间有多次操作生产装置动作； 0时24分37秒，楼下6#釜附近，辛某身后位置出现白色气体。 0时24分48秒，楼上6#釜远端有少量白色气体冒出； 0时24分55秒至59秒，楼上6#釜人孔盖垫等处有白色气体冒出； 0时25分2秒，楼上6#釜位置有大量白色气体冒出，工人杨某某向东侧方向跑动，随即跑出监控区域； 0时25分10秒，楼上6#釜及周边管线有大量带压白色气体喷出，此时班长辛某从楼下上到楼上楼梯口位置。 0时25分11秒，楼上6#釜开始向四周大量喷射白色气体，而后发生爆炸，釜顶被冲开，车间起火。 2时33分许，现场明火被扑灭； 5时41分许，8#釜发生爆炸，未起火。 二、事故直接原因 事故发生装置无自动化控制，6#蒸馏釜和8#结晶釜的工作温度、压力、物料反应情况等重要参数采用现场人工观测和手动调节。6#蒸馏釜在蒸馏二氯甲烷溶剂过程中，随着蒸馏温度的升高和蒸馏时间的增长，6#蒸馏釜内二氯甲烷逐渐减少。当6#蒸馏釜内二氯甲烷蒸干、釜内温度升高超过TD2450℃时，釜内物料逐渐分解，放出大量热量和气体，引发了6#蒸馏釜爆炸。爆炸发生后，爆炸碎片撞击或摩擦产生的火花引燃了作业区域内丙酮和二氯甲烷等可燃物料，发生火灾。 6#蒸馏釜爆炸后，破坏了冷却水循环系统，致使8#结晶釜盘管内冷却水中断，并受火灾烘烤影响，8#釜内温度逐渐升高，当温度达到肟基丙酮分解温度TD2464℃时，釜内肟基丙酮发生放热分解，伴随着放热过程，肟基丙酮分解也随之加剧，放出大量热量和气体，进而在6#釜发生爆炸着火5小时后，8#结晶釜发生爆炸。 三、事故间接原因 1.法律意识淡薄，随意进行工艺改造。鑫泰基公司A3车间生产线原设计用途为生产对乙酰氨基酚原料药，后因生产卡巴多司原料药的第二步肟基丙酮和第五步成品需要，故对该生产线的工艺进行改造。改造前，只是由公司总经理、副经理、车间主任、设备部长及改造工人通过讨论确定改造方案，便组织实施，未对其安全生产条件和设施进行安全可靠性论证，也未经原设计单位进行设计变更，投入使用前也未对安全设施组织竣工验收，致使该生产线改建后不具备安全生产条件。 2.自动化程度不高，本质安全水平低。鑫泰基公司涉事生产线未设置DCS 控制系统和安全仪表系统，仅有现场就地指示的相关仪表，生产装置的反应器温度、压力等主要工艺参数不能实现自动控制，全部靠人工手动操作、肉眼观察和凭经验操作，导致操控精准度不高，安全风险概率增加，为事故发生埋下了隐患。 3.安全标准不掌握，使用不合规材质设备。该公司风险辨识不全面，对二氯甲烷和丙酮等物料的危险性及安全技术特性了解掌握不够，未采取相应的安全控制措施，尤其是违反防火规定，在火灾危