上海奉柘建筑有限公司“6.15”物体打击死亡事故调查报告.docx

上海奉柘建筑有限公司“6.15”物体打击死亡事故调查报告 2016年6月15日中午12:30时许，上海奉柘建筑有限公司（以下简称“奉柘公司”）在位于化工奉贤分区苍工路1698号上海舜斯化工有限公司（以下简称“舜斯公司”）铝板涂装生产线及配套工程项目上发生一起物体打击死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失130余万元。 事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），成立了由奉贤区安监局、区监察局、区总工会、公安奉贤分局、区建交委有关负责同志等参加的上海奉柘建筑有限公司“6.15”物体打击死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。同时，邀请区人民检察院派员参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。 一、基本情况 （一）事故单位概况 上海奉柘建筑有限公司成立于1989年6月，注册地址上海市奉贤区南桥镇奉浦大道818号450室。公司法人代表翁连初，男，62岁，上海市奉贤区人。属有限责任公司（国内合资），注册资本人民币2360万元。公司持有企业法人营业执照、建筑业企业安全生产许可证等证照资质。公司经营范围：房屋建设工程施工，建筑装饰装修建设工程设计与施工，市政公用建设工程施工，给排水设备安装，活动房、彩板房安装，钢模出租，五金电器、建筑装潢材料批发、零售。 （二）工程项目承发包关系 工程建设单位上海舜斯化工有限公司把位于化工奉贤分区苍工路1698号的铝板涂装生产线及配套工程项目发包给奉柘公司。双方签订《上海市建设工程施工合同》，合同工期2015年7月16日至2016年9月16日，工程内容为综合楼、门卫、垃圾房、危险化学品仓库、铝涂装车间、丙类车间、污水处理站、甲类车间1、甲类车间2、事故消防废水池、消防水池、围墙、灌区、室外道路的建设。 二、事故发生经过、应急救援情况 （一）事故发生经过 2016年6月15日中午12:30时许，在舜斯公司新建项目工地上，奉柘公司泥工组组长杨印根要求塔吊驾驶员文金奎吊运一批砌块到2号楼楼顶。文金奎操作塔吊将吊钩放在第一堆砌块附近，然后由杨印根在地面上负责砌块的挂钩工作。当杨印根完成对第一堆砌块的挂钩工作后向文金奎示意可以起吊。文金奎操作塔吊将砌块垂直吊起至20米左右的高度后，随后自西向东向2号楼楼顶位置水平吊运过去，当吊运至1号楼与2号楼之间的井架升降机位置时，部分砌块散落至地面正好砸到了在地面上清洁工洪先爱。由于文金奎的视线被挡看不到地面上的情况，于是继续将剩下的切块吊运至2号楼楼顶。 （二）应急救援情况 事故发生后，工地上工人发现被埋在切块堆里的洪先爱并将其救出，但洪先爱已当场死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）伤亡人员情况 该起事故造成1人死亡。死者基本情况：洪先爱，女，54岁，江西省人。 （二）事故直接经济损失 事故发生造成直接经济损失130余万元。 四、现场勘查情况 事故现场位于化工奉贤分区苍工路1698号上海舜斯化工有限公司铝板涂装生产线及配套工程项目1号楼北侧井架升降机位置处。经现场勘查发现，有数十块砌块散落在地面上，死者躺在砌块堆中，其头部已被砌块砸坏。在工地道路边发现了数堆砌块放置在托架上，每一堆共48块砌块平均分为2捆，每捆放置的方式为每排6块砌块共4排，每捆砌块用塑胶打包带捆扎而成。在2号楼楼顶发现了剩余的27块砌块，一捆24块砌块完整，打包带未损坏，另外一捆只剩下3块（散落至地面21块），同时打包带已断裂。每块砌块的规格为长60cm、宽30cm、厚度20cm。每堆砌块的重量约为1吨。工地上建筑物位置自南向北大致分布为1号楼、2号楼、3号楼，塔吊位于3号楼北侧。 五、事故发生原因及事故性质 （一）事故发生的原因 1、直接原因 塔吊在吊运砌块作水平运行过程中，绑扎砌块的塑胶打包带断裂致使砌块处于未固定状态，砌块直接从托架中飞出散落至地面，是导致事故发生的直接原因。 2、间接原因 （1）奉柘公司清洁工安全意识淡薄，未对周边工作环境存在的安全风险进行辨识，对可能存在的危险认识不足，间接导致事故发生。 （2）奉柘公司泥工班长在未取得相关起重司索相关资格的情况下进行起重司索作业，未对砌块采取任何安全防坠落措施，间接导致事故发生。 （3）奉柘公司塔吊驾驶员违反岗位操作规程，在没有指挥信号工的情况下违规进行起吊作业，间接导致事故发生