上海悠迪汽车配件厂“7·25”坍塌一般事故调查报告.docx

上海悠迪汽车配件厂“7•25”坍塌一般事故调查报告 2023年7月25日13:50时许，位于奉贤区青村镇工农村660号上海悠迪汽车配件厂（以下简称“悠迪汽配厂”）3号厂房在拆除内部隔层时发生一起楼板坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失（包括死者赔偿费用）160余万元。 事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施《生产安全事故报告和调查处理条例》的若干规定》（沪府规〔2018〕7号），成立了由奉贤区应急管理局、公安奉贤分局、区总工会、青村镇人民政府有关负责同志等参加的上海悠迪汽车配件厂“7•25”坍塌一般事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。 一、基本情况 （一）事故单位概况 上海悠迪汽车配件厂成立于2013年6月，注册地址上海市奉贤区青村镇浦星公路6996号第24幢1089室。公司主要负责人吴建文，公司属个人独资企业，注册资本人民币10万元。公司经营范围：一般项目：汽车零配件批发；汽车零配件零售；五金产品制造；五金产品零售；模具制造；模具销售；锻件及粉末冶金制品制造；锻件及粉末冶金制品销售；塑料制品制造；塑料制品销售；橡胶制品制造；橡胶制品销售；钢压延加工。 （二）建筑物情况 上海澳洪机电成套有限公司（悠迪汽配厂前身）于2007年左右在3号厂房内搭建一约200平方米的隔层，结构为砖混预制板（楼板）结构，隔层下方用砖墙隔出数个房间，隔层上方作为一个平台用于堆放货物。2023年7月16日，悠迪汽配厂主要负责人吴建文联系朋友张义刚由他负责夹层小屋墙体的拆除工作，于是张义刚从社会上招揽李中成、柴文树、张多全等人开展拆除作业。 二、事故发生经过、应急救援情况 （一）事故发生经过 2023年7月25日5:30时许，李中成、柴文树、张多全等人到达悠迪汽配厂3号厂房，当天的工作任务主要是将隔层下方墙体拆除（留下结构柱），并将拆除下来的砖块装上三轮车运出厂房。工作至午饭前，工人们已将全部墙体拆除完毕，下午一点多钟开始清理砖块，作业至13:50时许，李中成发现有碎渣在往地面掉意识到有坍塌的危险，立即叫其他人赶紧往外跑，当他们刚跑到门口时平台预制楼板发生坍塌，张多全因来不及跑出被坍塌的平台埋压在下面。 （二）应急救援情况 事故发生后，现在作业人员发现张多全被埋压不敢进去施救，只能在门口外呼喊他，但是没人回应。现场工人立即找到吴建文，吴建文见状立即拨打119、120等救援电话。后由消防救援人员将张多全从坍塌的废墟中救出，经过现场120急救人员抢救无效后死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）死亡人员情况 该起事故造成1人死亡。 死者：张多全，男，64岁，安徽省人。 （二）事故直接经济损失 事故发生造成直接经济损失（包括死者赔偿费用）160余万元。 四、现场勘查情况 事故现场位于青村镇工农村660号悠迪汽配厂3号厂房隔层下方西侧结构柱处。经现场勘查发现：该隔层平台总面积约200平方米，东西长约20米，南北宽为10米，每间隔5米设有结构柱，结构柱为砖混结构，坍塌处结构柱砖块散落一地，坍塌面积约50平方米。 五、事故发生原因及事故性质 （一）事故发生的原因 1.直接原因 墙体拆除过多致使超出结构柱承载力导致结构柱砖块碎裂从而平台失去支撑发生坍塌，是事故发生的直接原因。 2.间接原因 （1）拆除前准备工作不到位。在拆除作业前未制定合理的拆除方案，对可能存在的坍塌风险未采取相应的加固支撑措施，间接导致事故发生。 （2）安全管理不到位。未及时发现并消除存在的事故隐患，在有较大危险因素拆除作业场所未设置安全警示标志，间接导致事故发生。 （3）安全培训教育不到位。在拆除作业前未对进场作业人员开展岗前安全教育和培训致使作业人员自我保护和安全生产意识淡薄，间接导致事故发生。 （二）事故性质 经调查认定，上海悠迪汽车配件厂“7•25”坍塌一般事故是一起生产安全责任事故。 六、对有关责任人员和单位的处理建议 （一）对事故责任人的责任认定和处理建议 1、张多全，拆除作业人员。安全意识淡薄，对作业现场可能存在的坍塌风险认识不足，自我保护意识欠缺，对事故的发生负有直接责任，鉴于本人在事故中死亡，不再予以追究。 2、吴建文，悠迪汽配厂主要负责人。未认真履行安全生产职责督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故负有直接领