上海吉祥包装材料有限公司“3·16”一般物体打击事故调查报告.docx

上海吉祥包装材料有限公司“3·16”一般物体打击事故调查报告 2024年3月16日8时11分许，位于奉贤区林海公路6598号的上海吉祥包装材料有限公司（以下简称“吉祥公司”）在搬运门窗框架的过程中发生一起一般物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失（包括死者赔偿费用）146万余元。 事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施《生产安全事故报告和调查处理条例》的若干规定》（沪府规〔2023〕5号），成立了由奉贤区应急管理局、公安奉贤分局、奉贤区总工会有关负责同志等参加的上海吉祥包装材料有限公司“3·16”一般物体打击事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。 经调查认定，上海吉祥包装材料有限公司“3·16”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。 一、事故单位基本情况 上海吉祥包装材料有限公成立于1997年1月，住所：上海市奉贤区青村镇林海公路6598号6幢，统一社会信用代码：91310106632047130Q，公司法定代表人：寇忠信，有限责任公司，注册资本人民币150万元。经营范围：包装材料及制品销售；纸制品销售；塑料制品销售；五金产品批发；五金产品零售；有色金属合金销售；金属链条及其他金属制品销售；技术玻璃制品销售；日用玻璃制品销售；建筑材料销售；机械电气设备销售；服装服饰批发；服装辅料销售；日用百货销售；鞋帽批发；鞋帽零售；家用电器销售；专业设计服务；门窗制造加工；门窗销售；金属门窗工程施工；市场营销策划；物业管理；项目策划与公关服务；货物进出口；技术进出口；非居住房地产租赁。 二、事故发生经过、应急救援情况 （一）事故发生经过 2024年3月16日8时许，根据公司出货需要，车间主任杨友远安排6名作业人员利用手动液压车将要出货的异型门窗通过公司钢窗车间通道搬运至车间外面的场地上。8时11分许，6名作业人员搬运异型门窗由钢窗车间南门进入钢窗车间的时候，有一扇门窗突然从液压车上掉落倾倒，砸到了在钢窗车间打磨区域作业的员工赵登凡的胸背部，导致事故发生。 （二）应急救援情况 事故发生后，杨友远立即指挥周围人员将压在赵登凡身上的门窗移走。公司安全经理贾丽娟立即拨打了120急救电话。8时20分许，120急救到达现场将赵登凡送往奉贤区中心医院救治，8时51分许，因伤势过重医院宣布抢救无效死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）死亡人员情况 该起事故造成1人死亡。 死者基本情况：赵登凡，男，63岁，四川省人，司法鉴定科学研究院出具的《司法鉴定科学研究院司法鉴定意见书》（司鉴院〔2024〕病鉴字第90 号）鉴定结论为：赵登凡符合遭钝性物体倾压致头、胸部损伤死亡。 （二）事故直接经济损失 该起事故造成直接经济损失（包括死者赔偿费用）146万余元。 四、现场勘查情况 事故现场位于林海公路6598号吉祥公司钢窗车间。经现场勘查发现：该车间为砖混结构；共1层，建筑面积约780㎡；水泥地面；层高约7米，南北长约13米，东西长约60米；车间南北侧对应有两个出口（北侧有门，南侧无门）；南侧出口之外为连接钢窗车间和后道车间的通道，南北侧出口对应，成过道样；过道东侧距离东侧墙壁约20米，为打磨区域；西侧为焊接区域；南侧出口入车间处地面有些许不平整，门口中部位置有深约1厘米的凹痕；用于打磨的工字型打磨架位于南出口北偏东约5米处，高度约80厘米；铁制；因救援需要已移动；（图1）掉落的门窗位于南侧门口右侧靠墙处；竖直置于铁架上；门窗的规格为不规则五边形，框架为铁制，中间镶嵌了玻璃；其中有两边长度约3米，有两边长度约2米，最短边约0.6米；放置时底边两角为直角；（图2）用于搬运门窗的手动液压推车已转移至室外，未掉落的门窗已转移至货车上；窗框和掉落门窗有一个凹槽相连，直径约3厘米，深度约1厘米。（图3和图4） （图1）                      （图2） （图3）                     （图4） 事故发生原因 （一）直接原因 根据监控画面及询问相关人员，作业人员在搬运门窗进入钢窗车间南门时，由于路面不平整，且门窗未固定，行进过程中手动液压车上的门窗发生弹跳，导致位于东侧的一扇门窗掉落倾倒，砸到了正在打磨区域作业的赵登凡是事故发生的直接原因。 （二）间接原因 1.交叉作业未采取安全措施。门窗搬运经过打磨区域时，未停