“1.05”龙圩镇宕儿冲石场死亡事故调查报告.docx

“1.05”龙圩镇宕儿冲石场死亡事故调查报告 2021年1月5日晚上22时许，龙圩镇宕儿冲石场的洗沙线在进行生产过程中，一名在投料口从事投料作业的工人在处理料斗内结块石粉操作过程中，操作不当，被塌陷的石粉埋压受伤，抢救出来后送往医院经救治无效死亡。事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》，《生产安全事故报告和调查处理条例》及有关法律法规的规定，经龙圩区人民政府同意，成立龙圩镇宕儿冲石场“1.05”死亡事故调查组，负责对事故进行调查处理。调查组由区府办、区应急局、区公安分局、区总工会、区人力资源和社会保障局、区自然资源局相关部门人员组成，调查组按照“四不放过”原则，对事故现场进行勘查取证和相关人员进行调查询问，并调取企业相关资料，现已查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的责任，提出了对事故负责人的初步处理意见和整改预防措施，现将有关情况报告如下： 一、事故概述 （一）事故发生时间：2021年1月5日晚22时许 （二）事故发生地点：龙圩镇宕儿冲石场洗沙线 （三）事故发生单位：龙圩镇宕儿冲石场 （四）事故类别：中毒与窒息（窒息） （五）伤亡情况：死亡1人 死者身份情况：陈**，男，汉族，身份证号码：450481199508*****，住址：广西岑溪市诚谏镇新华村**组*号，宕儿冲石场洗沙线工人 （六）直接经济损失：约90万元 二、事故发生单位基本情况 龙圩镇宕儿冲石场营业执照统一社会信用代码：91450406692782313B（1-1），类型为：个人独资企业，注册地址：龙圩镇四合村新三组严荣基房屋；投资人：张海华，经营范围：建筑用石露天开采，销售。其合法取得采矿许可证、安全生产许可证均在有效期内。 三、事故发生经过及应急救援情况 据调查了解，2021年1月5日，宕儿冲石场内的洗沙线晚间正常进行洗沙作业，用加工碎石后生产出来的副料石粉水洗加工成机制沙，当班作业工人共有3人，分别是陈*财（死者）、李*政、卢*远，陈*财在投料口处作业，李*政、卢*远在几十米外的洗沙线另一处做压泥（工种名称）作业，另外有1名铲车司机负责铲料作业，把石粉用铲车铲放到投料口（投料口为漏斗型，上宽下窄，下方为出料口），由于当班洗沙所用的是老旧石粉，有结块的现象，铲车把石粉铲到投料口内后，被卡在料斗内，料斗上部堆满了石粉，下部发生了透空，石粉落不下去，出现这种情况后，当晚21:40分左右，陈*财用手机微信语音打给不是当班但住在石场的洗沙线工人李*林过来帮忙处理，约22点左右，李*林过来后，叫来铲车司机把堆满在料斗上面的一部分石粉铲走，之后李*林、陈*财就用约2.5米长的铁锹往下戳，李*林站在料斗旁的横梁外戳（横梁是用铁管焊制，是警戒线，起警戒作用），陈*财则直接站到横梁里料斗内石粉面上往下戳，以便能让结块的石粉破碎后能从料斗出口流出去，大概用力戳了一两分钟，料斗内石粉出现了松动现象，李*林叫陈*财快走出来，可能由于机器噪音太大，陈*财可能没有听见，没有走出来，随即料斗内的石粉发生塌陷，陈*财被陷进了料斗下面，周围的石粉覆盖过来，把陈*财覆盖了，掩埋在料斗下面，看到这种情况，李*林马上去关掉了料斗机和输送带的开关，并赶紧叫来了李*政、卢*远和严*新等人过来帮忙，在料斗机下方的出料口处割断篷布皮带进行抢救，经过大概8-9分钟把陈*财救出来，现场人员摸到了他身体还是暖暖的，有微弱的呼吸，李*林一边打电话通知石场领导，一边开着他自己的小轿车把陈*财送去医院，同车一起去的严*新一直帮陈*财做心脏复苏救治，23时左右将伤者送到了龙圩区中医院抢救，在抢救过程中李*林、严*新以及石场赶来的尹*平，桑*红等人一直在手术室外等候，经过大概一个小时的抢救，因抢救无效，陈*财不幸死亡。医院的诊断结论为机械性窒息。 事故发生后，宕儿冲石场将事故情况于1月6日凌晨0:40时许报告了龙圩区应急指挥中心，并通知了陈*财家属。接到事故报告后，龙圩区应急局执法人员立即赶赴宕儿冲石场了解事故相关情况，并于1月6日向宕儿冲石场下达了行政执法文书，责令企业全面进行停产停业整顿，并协助政府做好事故调查工作，同时要求企业做好与死者家属的对接，做好安抚及善后工作。 通过双方协商，参照相关规定，2021年1月7日宕儿冲石场与死者家属达成了赔偿协议，办好了全部的善后手续，家属情绪稳定。 四、事故原因分析及事故性质 （一）事故直接原因分析 经调查分析认定，事故发生的直接原因为，宕儿冲石场洗沙线投料口操作工陈*财安全意识淡薄，缺乏基本的安全意识和操作技能，进入到投料口警戒线（横梁）内冒险作业，石粉塌陷被覆盖导致窒息最终酿成事故。 （二）事故间接原因分析 （1）宕儿冲石场没有组织制定洗沙线的安全生产规章制度和操作规程。调查发现，宕儿冲石场在开采、加工碎石方面建立、健全了单位