南宁五星瓷业有限公司“1·20”高处坠落事故调查报告.docx

南宁五星瓷业有限公司“1·20”高处坠落事故调查报告 2019年1月20日上午11:00左右，位于南宁市武鸣区宁武镇的南宁五星瓷业有限公司发生一起高处坠落事故，导致1人死亡。 事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，城区政府成立了由原城区安监局牵头，市公安局武鸣分局、经信局、人社局、总工会、宁武镇政府等部门组成的南宁五星瓷业有限公司“1·20”高处坠落事故调查组，开展事故调查工作，并邀请城区纪委监委机关派员参加。 调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则对事故进行了调查，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议和事故防范措施。现将调查情况报告如下： 一、事故单位及工程项目概况 （一）事故单位概况 南宁五星瓷业有限公司（以下简称五星公司）成立于2006年7月7日，法定代表人：吴某钗；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；公司住所：南宁市武鸣区宁武镇；统一社会信用代码：914501007913011671；注册资金：捌佰捌拾万元整（￥880万元）；营业期限：长期；经营范围：瓷砖生产销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 2006年11月份建成投产，主要生产各种日用卫生内墙瓷砖，产品规格主要为300*600㎜、400*800mm内墙瓷砖。 该公司于2018年12月30日停产进行设备检修。 （二）劳务外包施工队及项目与事故发生位置概况 黄某强施工队是长期从事工厂顶棚维修工作的民间施工队，共有工人8人，均为宾阳籍，黄某强为包工头，其根据每日工作量大小决定当日工作需求人数。自2017年起经朋友介绍到五星公司及广西新奥美瓷业有限责任公司、广西百隆陶业有限公司从事厂房顶棚维修劳务承包业务。 2017年8月11日，五星公司（甲方）与包工头黄某强（乙方）签订《协议书》，将厂区内厂房维修承包给乙方施工，施工期暂定两年，至2019年8月10日止，协议第一条规定“厂房维修翻修原材料由甲方负责，施工劳务全部由乙方负责”，并作了安全生产管理方面的约定。经查阅黄某强施工队与五星公司签订的《协议书》，五星公司与黄某强施工队属劳务委托关系，没有雇佣关系。 发生事故的位置位于五星公司原料堆场的第一间铁棚与第二间铁棚之间的承重立柱上（DG160钢管）。五星公司原料堆场有三个M型铁棚（由南端面呈纵向并排排列），黄某强施工队从2019年1月19日开始对五星公司原料堆场的第二间铁棚M型铁棚进行维修作业。 二、事故发生和救援经过及现场勘查情况 （一）事故发生和救援经过 2019年1月20日7时30分左右，包工头黄某强带领黄某松、黄某两人进入五星公司原料堆场继续进行第二间铁棚的维修工作。黄某强安排黄某松在地面负责搬运切割下来的废旧钢材，黄某在地面负责给准备更换安装铁棚用的新钢构件上防锈漆，黄某强则上到高度7米铁棚顶上，在第一间铁棚与第二间铁棚之间立柱上部切割铁棚已锈蚀横梁；约10点多钟，五星公司安全员陈某及其助理吴某希巡查到原料场时，见天色越来越暗即将下雨，安全员陈某要求黄某强立即停止施工作业撤回地面，以确保安全，黄某强接受建议后停止施工作业，然后解开安全绳沿着立柱（无爬梯）抱柱下撤约两米后突然停住，单手抱柱，另一只手掏出手机看（似乎是看时间或信息），距黄某强十多米正走向球磨车间检查维修工作的陈某，转头发现后立即喊话制止，就在黄某强将手机放回口袋之际抱柱的手一滑重心一偏脱手从高约5米的立柱位置摔到地面。陈某见状赶紧跑过去查看，黄某松、黄某听见异响也赶紧跑过来，见黄某强仰倒在地，头部向右歪斜，双手自然张开，口、鼻、耳往外涌血，喊话无应答。黄某立即打120急救电话，然后与黄某松轮流用纸巾抠黄某强口、鼻不断涌出的血。约十一点半左右，宁武镇卫生院医务人员赶到现场施救，十分钟后，因黄某强伤势严重，现场医疗设备有限，无法继续救治，医务人员便联系120急救中心要求派人增援。下午13时左右，广西医科大学附属武鸣医院的医务人员赶到，抢救了约十来分钟后放弃继续救治。五星公司陈某等人不甘心放弃，在家属强烈要求下，即安排五星公司的皮卡车将黄某强送到最近的武鸣区中医院继续救治，在紧急救治1个小时后，下午14时30分医院宣布黄某强抢救无效死亡。死亡诊断：1.心跳停搏；2.重度颅脑创伤；3.颈部骨折；4.左股骨骨折。 （二）现场勘查情况 事故发生地点位于五星公司原料堆场，原料堆场为三个M型铁棚竖向并排连在一起构成。坠落地点为第一个与第二个旧铁棚之间立柱地面上，立柱高度7米，地面因原料载重车辆反复碾压而坚硬结实。距坠落处南面1.5米处有一高2.5米，坡度