龙圩区“8·30”梧州鑫长联环保科技有限公司死亡事故调查报告.docx

龙圩区“8·30”梧州鑫长联环保科技有限公司死亡事故调查报告 2021年8月30日上午6：45时许，在梧州鑫长联环保科技有限公司承包经营的梧州华锡环保科技有限公司粗炼车间停产检修过程中，发生一起一死一伤的生产安全事故。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，经龙圩区人民政府同意，2021年9月 1日，成立了由区政府办、区应急局、区工信局、区市场监督局、区总工会、区人社局、城西派出所等单位组成的“8·30”梧州鑫长联环保科技有限公司死亡事故调查组（以下简称“8·30”鑫长联死亡事故调查组）。事故调查组按照“四不放过”和坚持科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、调查取证、并聘请安全生产专家进行技术分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议以及事故防范措施。 一、事故基本情况 （一）事故单位：梧州鑫长联环保科技有限公司（下称：鑫长联公司）。 （二）事故时间：2021年8月30日上午6：45时许。 （三）事故地点：梧州鑫长联环保科技有限公司承包经营的梧州华锡环保科技有限公司（下称：华锡公司）粗炼车间。 （四）事故类别：坍塌。 （五）行业类别：金属冶炼。 （六）伤亡情况：死亡一人，受伤一人。 （七）死伤者情况：梁*昌（已抢救无效死亡），男，年龄：30岁，住址：广西岑溪市安平镇三塘村；严*（伤者），性别：男，年龄：43岁，住址：广西岑溪市诚谏镇河三矿。 （八）直接经济损失：约200万元。 二、事故发生经过及应急救援情况 2021年8月28日22时35分，鑫长联公司承包的华锡公司粗炼车间烟化炉工序出现设备故障，烟化炉工序余热锅炉漏水，经烟化炉主管商议后决定停炉处理。29日中班，鑫长联公司当班副主管朱*忠安排维修工进行余热锅炉维修作业。29日夜班，班长张*接班，朱*忠将中班未完成的工作与张*进行交接，其中一项是余热锅炉结尘清理。张*接班后，他经过用手电筒检查余热锅炉，发现里面有部分积灰，局部积灰有30-40公分，即安排梁*昌、严*等6人进行清灰作业，安排岑*亮在外面协助。30日凌晨2点左右，覃*喻与梁*昌第一批进入余热锅炉清理结尘，覃*喻此时发现锅炉内侧壁局部的结尘约有1.8米高，且结尘温度还比较高，其它无异常情况，他叮嘱梁*昌远离温度较高的地方。之后班组人员轮流进行清尘作业，因后端积灰严重，6时30分，梁*昌与严*先后从3#人孔爬进余热锅炉进行清尘作业，严*与梁*昌距离有三四米远，严*靠近3#人孔。由于清尘时尘灰到处飞扬，严*也没太注意当时环境，6时40分，突然一股结尘滑下盖在严*身上，他感觉非常烫，便惊叫了一声，并以最快的速度爬到3#人孔门，外面监护人张*听到声音马上到人孔接应严*，合力把他拉出来。刚把严*安顿好，张文发现梁*昌没有出来，马上组织人员进入炉内抢救。发现梁*昌被落下的高温结尘掩埋到胸部，张*与其他两人试图将梁*昌拉起来，但拉不动。后来又拿铁铲过来挖，7时30分把梁*昌抢救出来。 严*被救出后让大家赶快抢救梁*昌，班长张*于6时52分打电话给120和车间其他负责人。7时25分120到达事故现场。7时30分梁*昌抢救出来后，等待在余热锅炉操作平台的120医生立即对其进行抢救，8时10分，经抢救无效医生宣布梁*昌死亡。同时对严*简单处理后，救护车将严*送往梧州市人民医院医治。 事故发生后，鑫长联公司管理人员先后赶到现场参与抢救，鑫长联公司黄*斌7点37分打电话向华锡公司安全环保部主任黄*进汇报，黄*进及时向华锡公司分管安全副总余*山汇报，余*山副总经理与鑫长联公司代表唐*伟也于7点50分赶到现场处理。7点54分华锡公司领导作出抢救伤员，控制事故发展，协助鑫长联公司做好善后处置，并做出鑫长联公司停止其它工序生产作业活动安排，并给鑫长联公司下发了停止作业通知书，华锡公司安全环保部主任黄*进8时43分将事故快报发给梧州市龙圩区应急管理局，李海峰局长接到事故信息后立即组织应急局执法人员赶到现场处置。 三、企业基本概况 梧州鑫长联环保科技有限公司（简称鑫长联公司）成立于2019年10月28日，统一社会信用代码：9145**********785，注册地为梧州市龙圩区龙圩镇龙城西路168号，法人代表：徐旭东。企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；注册资本：壹仟万元整；经营范围：技术开发、咨询、服务、转让、有色金属、贵金属冶炼、投资与资产管理、金属材料金属矿、绿化管理、矿产加工、环保设备安装污水处理工程设计施工等。现有员工150人，2021年3月10日起承包梧州华锡环保科技有限公司粗炼车间。 四、事故原因分析 事故调查组通过现场勘察、专家技术论证、询问有关