长洲区倒水镇广西梧州市桂南钛业有限公司“5·14”火灾事故调查报告.docx

长洲区倒水镇广西梧州市桂南钛业有限公司“5·14”火灾事故调查报告 2024年5月14日16时49分许，位于梧州市长洲区倒水镇富万村的广西梧州市桂南钛业有限公司发生一起火灾事故，造成1名外来单位人员避险时从车顶跳落受伤。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经梧州市长洲区人民政府批准，成立了广西梧州市桂南钛业有限公司“5·14”事故调查组（以下简称：调查组）全面负责事故调查工作。调查组组长由区人民政府办公室分管负责人黄冰同志和区应急管理局局长苏勇玉同志担任，成员由区应急管理局、区人力资源和社会保障局、区司法局、区总工会、公安长洲分局倒水派出所、倒水镇政府的有关负责人组成，并邀请区纪委监委派员监督事故调查处理工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过深入开展各项调查工作，查明了事故经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的意见建议。 调查组认定，长洲区倒水镇广西梧州市桂南钛业有限公司“5·14”事故是一起由于违规电焊作业导致燃油储罐内的残留油气起火的火灾事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生经过 2023年11月25日，广西梧州市桂南钛业有限公司（以下简称：桂南钛业公司）与广东汇东石化有限公司（以下简称：汇东公司）签订燃油销售合同，供销产品为乙烯炭黑料。 2024年5月13日，桂南钛业公司认为汇东公司提供的锅炉燃油有杂质，经常堵塞滤网，与汇东公司沟通更换燃油。 2024年5月14日，汇东公司安排皖AB1113重型罐式货车（空载）、粤SN7270重型罐式货车（载有燃油）2部车辆到达桂南钛业公司。14时许，AB1113重型罐式货车到厂区对燃油储罐内的余料进行抽取，至16时许抽取完成，燃油储罐被抽空。桂南钛业公司的机修工覃某德认为燃油储罐的出料口管道过低，容易造成沉积物堵塞管道，便和操作工曾某诚对燃油储罐人孔盖板进行开口改装管道，用电焊机对输出燃油管道进行焊接定位。刚开始焊接（16时49分许），燃油储罐发生爆燃，火焰从罐顶蹿出，伴随黑色浓烟。汇东公司的押运员杨某生此时在皖AB1113重型罐式货车的车顶，看到燃油储罐起火后赶忙避险、直接从车顶跳落地面，导致脚受伤。驾驶员蒙其德紧接着将皖AB1113重型罐式货车驶离。覃某德和现场附近的其他人员利用消防设施展开灭火。17时07分许，明火被扑灭。 （二）事故发生地点 长洲区倒水镇富万村盘龙冲（桂南钛业公司厂区内）。 （三）事故发生涉及单位 桂南钛业公司与汇东公司签订燃油购销合同，负责给桂南钛业公司供应燃油（乙烯炭黑料）。 （四）事故类别 火灾事故（B类） （五）人员伤亡和财产损失情况。 1.事故没有造成人员死亡，但1名外来单位的作业人员因受到惊吓，从车顶跳落导致双脚跟骨骨折，经治疗已出院，伤情鉴定为轻伤。伤者：杨某生，男，汉族，出生日期：1973年1月22日，51岁，身份证号码：610125XXXXXXXX3119，住址：西安市县祖庵镇，是汇东公司危货押运员。 2.从起火到扑灭约18分钟，燃烧范围控制在燃油储罐内，未蔓延其他区域和设施，没有造成其他设施损毁。 （六）事故现场情况 1.燃油储罐位于桂南钛业公司厂区西南方的锅炉房旁。（图二） 2.燃油储罐尺寸：H=4.00m，v=37.00m³。 （七）涉险情况分析 燃油储罐距离地下盐酸槽距离约11米，距离四氯化钛贮罐约21米，距离锅炉房约15米，起火时旁边停靠的1辆重型罐式货车（装载有燃油），在作业区域和厂区内的人员超过10人，如果燃油储罐起火后发生蔓延或者爆炸，将危及厂区的危化品贮存设施和生产车间，造成现场人员涉险。 二、事故发生原因和事故性质 （一）事故原因 经调查分析，事故发生的直接原因是：桂南钛业公司员工覃某德、曾某诚擅自对燃油储罐输出管道改口、违规动火作业，焊接火花点燃燃油储罐的残留油气发生爆燃起火；事故发生的间接原因是：桂南钛业公司安全培训和管理不到位，未安排人员对作业现场进行监管，导致违规动火作业得不到有效制止。 （二）事故性质 经调查分析，该起事故是由于桂南钛业公司现场安全监管不到位、桂南钛业员工覃某德、曾某诚违规电焊作业导致燃油储罐内的残留油气起火的火灾事故，危及生产车间和危化品贮存设施安全，造成现场人员涉险，构成较大涉险事故。 三、事故应急处置情况 （一）事故信息接报及响应情况。 2024年5月15日16时22分，长洲区应急管理局接到梧州市应急管理局危险化学品安全监督管理科有关事故举报信息反馈，马上派员到桂南钛业公司现场调查情况，并于19时许将初步信息上报梧州市应急管理局、长洲区人民政