西乡塘双定广西鑫鑫源木业有限责任公司“12·28”一般物体打击事故调查报告.docx

西乡塘双定广西鑫鑫源木业有限责任公司“12·28”一般物体打击事故调查报告 2022年12月28日8时40分许，位于南宁市西乡塘区双定镇兴平村古典坡致富路口的广西鑫鑫源木业有限责任公司发生一起物体打击事故，造成1人重伤，伤者随即被送往广西医科大学附属武鸣医院住院治疗，并于2023年1月14日20时45分死亡。事故发生后，该公司负责人未按规定向属地政府和城区应急管理部门报告，存在瞒报事故行为。 2023年1月14日21时26分，南宁市社会应急联动报警平台接到广西鑫鑫源木业有限责任公司瞒报事故的举报，并将举报信息转给城区应急管理局进行核查。城区应急管理局第一时间进行了初核，并将核查情况上报城区政府。城区政府高度重视，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《南宁市人民政府办公室关于调整生产安全事故调查处理权限的通知》等法律法规的规定，成立了广西鑫鑫源木业有限责任公司“12·28”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），由城区应急管理局牵头，城区政府办、经信局、自然资源局(林业局)、公安分局、总工会、双定镇有关人员参加，全面负责事故调查工作。同时，邀请有关方面专家参与事故调查工作，并邀请城区纪委监委派员列席参与事故调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则开展事故调查。通过现场勘验、调查取证、查阅相关资料、询问相关人员、专家论证等方式，核实了该企业对该起事故瞒报的过程，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。 经调查认定，该事故是一起一般物体打击生产安全责任事故；同时，是一起生产安全瞒报事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位基本情况 广西鑫鑫源木业有限责任公司（以下简称鑫鑫源木业公司），成立于2021年10月15日，注册资本300万元，法定代表人周**，统一社会信用代码91450107MA7CBFH0XN，企业地址在西乡塘区双定镇兴平村古典坡致富路口厂房。 公司经营范围为木材加工；木材销售；人造板制造；建筑用木料及木材组件加工；人造板销售；木材收购；建筑材料销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。 公司主要产品为：建筑装饰用的桉木多层胶合板。 （二）事故发生单位安全管理情况 经调查，鑫鑫源木业公司采用干热法工艺生产多层胶合板，生产流程为：外购桉木单板→单板干燥→单板整理→涂胶→组坯→预压→热压→贴面板→裁边→砂（抛）光→检验分等→包装入库。 经查阅企业台账资料和询问相关人员，发现该公司安全生产主体责任不落实，安全生产管理制度不健全、不落实，未配备专职或者兼职的安全生产管理人员；未依法对从业人员进行安全生产教育和培训；现场管理不到位，部分生产车间和设备安全警示标识破损、缺失；未建立安全风险分级管控制度，未落实事故防范措施；未按规定编制生产安全事故应急救援预案。 （三）事故发生经过 2022年12月28日上午7时30时，鑫鑫源木业公司热压工段员工农**、潘**2人开始操作贴面热压机，主要工作内容是操作设备升降平台将贴好装饰面板的多层（4层）胶合板装入热压机夹层加压成型，1～2分钟后再将成型的板推出到设备对面的板架。其中，农**站在升降平台的左边操纵平台的升降，潘**在平台右边配合装板和推板。8时40时左右，农**、潘**从热压机最高处的夹层将成型的木板推出，当2人从上而下推到第三块板时，升降平台左端突然下降，农**跟着下坠掉落到基坑内，升降平台上滑落的木板冲击并压住农**的腹部。 （四）事故现场情况 因鑫鑫源木业公司未及时报告事故，未拍摄事故现场相片和保护现场，并且对事故设备修复后继续生产。2023年3月8日，事故调查组对现场进行勘查，出事设备为固定剪叉式液压升降平台，X型剪架下端一侧固定在基坑底部、另一端卡在地面底架滑轨上，剪架上端一侧固定在台面、一侧用滑轮卡在台面导轨中（如下图）。检查发现，剪架上端的2个滑轮轴有明显的焊接加固痕迹。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 台面 剪架 液压油缸 底架 液压站 电控装置 搭板 台面滑轮 地轨滑轮 因事故现场被破坏，事故发生单位无法提供现场视频、相片，事故调查组对剪叉式液压升降平台进行了勘查，结合参与救援员工的叙述，事故发生前升降平台上堆放的木板约105块、高115cm，事故发生后发现升降平台2个剪架上端的滑轮轴开裂已从导轨中脱落。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 1.人员伤亡情况。事故造成1人死亡，死者：农**，男，**岁，鑫鑫源木业公司员工，籍贯：广西天等县。 2.直接经济损失情况。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-198