蒙山县黄村镇旺发砂砖厂“9·13”事故调查报告.docx

蒙山县黄村镇旺发砂砖厂“9•13”事故调查报告 2023年9月13日14:10左右，蒙山县黄村镇旺发砂砖厂发生了一起机械伤害事故，造成一名工人受伤，后经抢救无效于2023年9月22日死亡。事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）等有关法律法规规定，蒙山县迅速成立了以县政府分管领导为组长，县政府办公室、黄村镇人民政府、县住房城乡建设局、县应急局、县市场监管局、县总工会、黄村派出所相关人员为成员的“9•13”事故调查组，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，深入开展各项调查工作。通过反复的现场勘查、调查取证、人员询问等查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的意见建议。 事故调查组认定，蒙山县黄村镇旺发砂砖厂“9•13”事故是一起一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）事故发生单位情况。 事故发生单位为蒙山县黄村镇旺发砂砖厂，该公司营业执照统一社会信用代码为91450423MA5ND5JQ54，类型为：个人独资企业，投资人：卢X梁，成立日期为：2018年9月25日，住所为：蒙山县黄村镇大化村桐油坪佛鸟冲，主要经营范围有：淤泥砂、石粉砂砖生产、销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。产品为淤泥砂砖、石粉砂砖，工艺流程：原材料--配比搅拌--发酵--压制成型--蒸压--成品。 （二）人员伤亡和财产损失情况。 事故共造成1人死亡。死者蒙XX，男，汉族，1970年2月3日生，身份证号：45252419XXXXXX0859，户籍住址为：平南县XX镇XX号。2023年9月9日，蒙山县黄村镇旺发砂砖厂厂长卢华健联系蒙XX到砂砖厂维修机械，并于2023年9月12日开始对厂区内机械设备进行维修维护，口头约定按上工天数结算工资，未签订劳动合同。 该事故造成直接经济损失共计壹佰叁拾贰万陆仟肆佰玖拾叁元玖角壹分（¥：1326493.91元）（主要为死者一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金、医疗费用等全部费用）。 （四）事故现场勘查情况 事故现场为蒙山县黄村镇旺发砂砖厂配料岗位的搅拌槽。事故现场勘查发现，蒙山县黄村镇旺发砂砖厂配料岗位内包括电机、开关、变速箱、搅拌槽（长约3.5米，宽约1.2米）、搅拌轴、进料转动皮带。事发时蒙XX面向开关方向，脚踩在两个搅拌轴上更换搅拌刀（见下图1、图2）。 三、事故经过和救援情况 2023年9月13日上午8:30，根据厂长卢XX安排，配料工覃XX和蒙XX对设备进行维修（更换搅拌槽搅拌刀），大约11:30午餐休息，13:30继续更换搅拌刀。事发时蒙XX面向开关方向，脚踩在两个搅拌轴上更换搅拌刀（见上图1、图2），14点10分左右，覃XX听到“咔”的一声和蒙XX惨叫声，回头看见蒙XX右脚卡在搅拌轴和搅拌槽之间。覃XX立即侧身跨一步对设备进行了断电，并想将蒙XX从搅拌槽拉出来，但无法拉出来。覃XX立即跑到上砖岗位叫人帮忙（搅拌槽与上砖岗位直线距离约40米，中间间隔蒸压和发酵设备），厂长卢XX和1名上砖工人立即跑过来帮忙抢救，并拨打了120急救电话。将蒙XX扶出来后，发现其右脚和左腹部受伤。14:20左右黄村镇卫生院救护人员赶到现场，14:40左右县人民医院救护车到达现场，厂长卢XX和覃XX一起跟随救护车到县人民医院配合对蒙XX开展抢救。接到事故报告后，蒙山县委、县政府高度重视，立即启动应急救援预案，黄村镇人民政府、县应急局、县住房城乡建设局、县市场监督管理局、县总工会、黄村派出所等单位第一时间赶赴事故现场开展应急处置工作。 2023年9月14日，蒙XX转院到柳州市人民医院进行救治。9月22日，蒙XX经抢救无效死亡。9月28日，在县事故善后组协助下，事故发生单位蒙山县黄村镇旺发砂砖厂与死者家属达成了赔偿协议，事故善后工作得到妥善处理。目前死者家属情绪稳定，未造成恶劣的社会影响。 四、事故原因与性质 （一）直接原因 工人蒙XX违规作业。蒙XX在蒙山县黄村镇旺发砂砖厂进行设备维修时，在机械设备未完全断电情况下，站在机械设备的搅拌轴上进行操作，设备意外启动，搅拌轴转动，致使蒙XX被夹伤，后经抢救无效死亡。 （二）间接原因 1.蒙山县黄村镇旺发砂砖厂未严格落实安全生产主体责任。一是对从业人员进行安全生产教育和培训不到位。经笔录取证，蒙山县黄村镇旺发砂砖厂在蒙XX上岗前未对其进行“三级”教育和培训，未能保证其具备必要的安全生产知识，熟悉相关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。违反《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第八十