沙井街道仁义村苏坡四组“7·11”中毒事故调查报告.docx

沙井街道仁义村苏坡四组“7·11”中毒事故调查报告 2023年7月11日14时30分许，沙井街道仁义村苏坡四组发生一起中毒事故，造成2人死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《广西壮族自治区实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉办法》(自治区政府令第50号)、《南宁市人民政府办公厅关于调整生产安全事故调查处理权限的通知》（南府办函〔2019〕174号）和《江南区人民政府关于明确生产安全事故调查工作有关问题的通知》（江府发〔2007〕31号）的相关规定及要求，由应急管理局、沙井街道办事处、公安分局、卫健局、市场局、人社局、总工会等单位组成沙井街道仁义村苏坡四组“7·11”中毒事故调查组，并邀请监察委对监管责任单位履职情况及事故调查廉政情况进行监督。事故调查组按照调查程序依法开展了调查工作，经过现场勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员以及分析认证，查明了事故发生的经过和原因，确定了事故性质，分清了事故责任，对事故单位和事故责任人提出了处理建议和防范措施。现将调查情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故相关人员情况 1.杨成禄，邕宁区蒲庙镇新生村屯利坡人，身份证号4501211979********，系本次事故死者。与陈家明联系后邀请辛健一同前去事发地清理腌制池。 2.辛 健，桂平市南木镇黎明村人，身份证号4508811984********（死亡记录上的信息）。系本次事故死者，受杨成禄邀请前去事发地清理腌制池。 3.苏景芝，江南区沙井街道仁义村四组人，身份证号4501111979********，系事发地场地业主。与陈家明达成事发地场地租赁意向，未签订租赁合同或协议。 4.陈家明，玉林市兴业县人，身份证号4509241992********，系与杨成禄的联系人。与苏景芝达成场地意向，并联系杨成禄清理事发地腌制池。 （二）事发地情况 事发地块为江南区沙井街道仁义村四组三产用地，由苏景芝使用，地块上有一栋砖混结构平房，面积约400平方米，内部隔断成东西两侧作坊，西侧用作存放酸菜，东侧无人使用。事发时，杨成禄和辛健昏迷在东侧作坊腌制池内。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 2023年7月8日，陈家明与苏景芝达成事发地场地租赁意向，苏景芝告知陈家明场地门没锁可以进入打扫卫生后直接使用，陈家明遂联系杨成禄打扫场地卫生。2023年7月11日，杨成禄联系辛健到达事发地，在未做好通风、防护措施的情况下开始清理腌制池。14时许，陈家明到达事发地，发现杨成禄和辛健事发地腌制池中处于昏迷状态，立即拨打120求救，并通知苏景芝、满继志到现场帮忙，同时找来电风扇通风，在满继志到达后，两人共同将昏迷人员抬到门口透气。14时30分许，120救护车将辛健、杨成禄送往南宁市第二人民医院抢救。两人分别于2023年7月11日18时44分许、7月13日11时许抢救无效死亡。 （二）应急处置情况 15时许沙井派出所接到110联动信息，第一时间向陈家明了解事件情况，得知辛健、杨成禄疑似中暑昏迷送医。18时44分，南宁市第二人民医院通知辛健抢救无效死亡，陈家明拨打110报案，21时许沙井派出所赶赴事故现场调查处置，并于22时30分将情况报告江南区委值班室、江南区应急办值班室，江南区党委、政府主要领导第一时间指示，要求全力抢救伤员，立即查明事故原因。接报后江南区应急管理局、沙井街道办、卫健局立即赶赴现场处置。 三、现场勘验情况 （一）事故发生地异味严重，室内持续站立有窒息感，室内未发现腌制品及配料残留。 （二）事发腌制池长1.5m，宽1.2m，深1.8m，腌制酸菜产生的有毒有害致密气体易发生负浮力沉积，存在较大安全风险。 （三）事发腌制池内有工人的自制清洗机具，内壁有较多污渍；正前方有灰色污水，面积约8㎡；腌制池旁有一台使用花线连接的风扇，线路未进入池内。 （四）经专业机构检测，事故池内存在硫化氢、一氧化碳、二氧化碳等有毒有害气体，因救援过程中开启风扇通风，且检测时间离事发时间已过去24小时，有毒有害气体浓度未达到职业接触限值（详见附件）。 四、事故原因和事故性质 （一）事故原因 陈家明、苏景芝、辛健、杨成禄，安全意识低下，对现场存在的安全风险认识不足，未做到“先通风、再检测、后作业”，未配备个人防中毒窒息等防护装备，清理疑似存在有毒有害气体的腌制池，是造成事故发生的直接原因。 （二）事故性质 经调查认定，沙井街道仁义村苏坡四组“7·11”中毒事故，不存在生产经营主体，不是在生产经营过程中发生，不认定为一起生产安全责任事故，事故相关责任人员是否存在过失致人死亡情形，以公安机关调查为准。 五、对相关责任人和责任单位处理建议 （一）对事故相关人员处