柳州市柳南区东定人造板厂“8.17”一般机械伤害事故调查报告.docx

柳州市柳南区东定人造板厂“8.17”一般机械伤害事故调查报告 2023年8月17日13时40分许，位于柳南区太阳村镇山头村大都湖一组的柳州市柳南区东定人造板厂所在生产车间发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约82万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）、《柳州市柳南区人民政府关于进一步明确生产安全一般事故调查处理权限的通知》（柳南政发〔2020〕5号）等有关规定，经柳南区人民政府批准，成立由柳南区委常委、常务副区长黄立平同志任组长，区应急管理局、区总工会和柳州市公安局柳南分局等有关负责同志参加的柳州市柳南区东定人造板厂“8·17”一般机械伤害死亡事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的意见建议。 事故调查组认定，柳州市柳南区东定人造板厂“8·17”机械伤害死亡事故是一起由于死者违反操作规程独自上升降机，误踏启动踏板，升降机失衡导致死亡的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生经过。 2023年8月17日13:20左右，厂长聂某林和工厂的总经理付某册进工厂的生产车间进行工作检查，走到4号热压机工位时，发现此机械的操作工人龚某胜和覃某陆正在热压机后面将从热压机上卸出来的热压板逐一堆叠码放到地面上。因近期有客户反映成品板的底面有出现破皮烂皮现象，于是聂某林站在升降机外围用手掀起板材查看质量，由于聂某林掀板比较费力且低头看板下面看不太清楚，付某册为了方便聂某林检查，独自走上进板升降机帮助其掀板。付某册走上升降机右侧后，误踏位于升降机右侧的启动踏板，升降机突然启动升起，当工作台升起约50公分高时升降机左侧快速升高，导致放在工作台上约65公分高的待热压板重心失衡滑向付某册站的位置，瞬间将其背靠式压在板材和升降机竖杆的夹角之间，造成了付某册受伤死亡。 （二）事故现场情况。 事故发生地位于该厂生产车间4号热压机工位，发生事故的升降机位于热压机进板口前，由该公司自行设计制造，升降机长3.5米，宽1.5米，高4米的（如图一所示）。由于付某册误踏升降机启动踏板，导致放在工作台上待热压板重心失衡滑向自己（如图二所示）。 图一 企业自制升降机 图二 事故现场物的运动轨迹示意图 （三）人员伤亡和财产损失情况。 事故造成该厂总经理付某册1人死亡。截至2023年8月22日，事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721-1986）的规定统计，已核定的事故造成直接经济损失820000元人民币，其中：人身伤亡后支出的费用800000元，善后处理费用20000元。 姓名 年龄 性别 伤害程度（死、重、轻） 工种 受过何种安全教育 预估直接经济损失 备注 付某册 47 男 死亡 总经理 无 约82万 二、事故发生原因和事故性质 （一）事故直接原因。 物的不安全状态，发生事故的升降机为东定人造板厂自行设计制造，未经专业机构检测、检验，安全装置存在设计缺陷。人的不安全行为，付某册违反操作规程独自上升降机，误踏升降机启动踏板，升降机一侧突然快速升高，导致堆积在升降机上的板材向另一侧滑行，瞬间把付某册背靠式挤压在工作台的升降机上，造成了付某册受挤压伤害死亡。 （二）事故性质。 柳州市柳南区东定人造板厂“8·17”机械伤害死亡事故是一起生产安全责任事故。 三、事故应急处置情况 （一）事故信息接报及响应情况。 事故于13时40分发生，于14时10分聂某林拨打110报警，110指挥中心将警情转至柳州市公安局柳江分局，经柳江分局民警现场确认，涉案区域隶属柳南区太阳村镇。15时40分许太阳村镇政府接到报案，于16时00分将事故报送区应急局，区应急局立即组织人员到现场进行调查。 （二）事故应急处置情况。 事故发生后，聂某林立即呼叫周某定、覃某佑、覃某陆等其他员工切断设备电源，搬开倾翻的板材，查看受伤人员情况，并拨打120急救中心医疗救援，同时保护事故现场，待上级主管部门到达调查处理。120到达后进行现场抢救，14时48分许经医护人员诊断判定付某册死亡。 （三）事故应急处置评估结论。 事故后，发生单位及时对死者进行了医疗救援，并将信息按照有关规定时限进行了上报。 四、事故责任单位相关情况 （一）事故发生企业基本情况。