柳州市柳新饲料有限责任公司“7·17”起重伤害事故调查报告.docx

柳州市柳新饲料有限责任公司“7·17”起重伤害事故调查报告 一、事故发生单位概况 公司名称：柳州市柳新饲料有限责任公司 统一社会信用代码：91450200898593489F 法定代表人：吴伯敏 类型：有限责任公司（自然人投资或控股） 住所：柳州市庆丰路6号 经营范围：配合饲料、浓缩饲料的生产、销售；农产品加工及销售；货物及技术的进出口业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。） 事故类别：起重伤害 事故发生时间：2021年7月17日上午8时40分 事故发生地点：柳州市柳新饲料有限责任公司内二车间升降机平台 二、事故相关人员情况 （一）曾顺德，男，57岁，上料工人，身份证号：4502051964********，地址：广西柳州市柳北区鹧鸪江路***号。 （二）张国吉，男，53岁，生产负责人，身份证号：4502021968********，地址：广西柳州市城中区弯塘路**号**栋1单元**室。 三、事故发生经过和救援情况 （一）事故发生经过 2021年7月17日8时40分，柳新饲料公司上料工人曾顺德在二号车间升降机平台进行装料过程中发生起重伤害事故。 根据升降平台操作规程：工人在上料完成后必须先关闭升降平台防护栏，经系统传感器检测防护栏关闭后自动连接电源，工人才能在防护栏外手动启动升降机上下运行，升降机到达相应楼层后自动停止，工人则需步行至相应楼层进行装卸货。 事发时，曾顺德独自一人在二车间一层升降机平台进行上料，上料完成后，曾顺德违反升降平台操作规程，擅自将升降平台安全防护栏拉起并用绳索固定后，用铁线环绑在防护栏右侧支架上，破坏升降平台系统主电源感应，造成防护栏已关闭的假象。 曾顺德按下升降机5楼上升按键后，冒险进入升降机内随物料上升，由于防护栏未关闭，其爬上物料堆后被防护栏夹到脚，升降机在上升经过二楼楼面狭窄区域时，曾顺德被严重挤压，其在挣扎过程中引起平台晃动，将传感器上违规安装的铁线环振动脱离传感器，导致升降机断电，在距离二层平台地面0.9米高的地方停机，曾顺德跌至二层平台。 （二）事故救援情况 8时47分，柳新饲料公司相关负责人接到事故报告后赶到现场启动应急预案，对事故区域作出停止生产的决定，同时拨打120急救电话，8时57分，广西科技大学第一附属医院医生到达事故现场对曾顺德进行抢救，10时37分，宣告曾顺德死亡。区应急局工作人员接到事故报告后赶到现场进行处置，初步判定为一起生产安全事故。 7月20日，柳北区人民政府成立柳州市柳新饲料有限责任公司“7·17”起重伤害事故调查组，依法对该事故展开调查。 四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）事故造成1人死亡。 死者                                                    姓名 性别 年龄 身份证号 住址 工种 安全                                                    教育 伤害                                                    程度 赔偿 曾顺德 男 57 4502051964080***** 广西柳州市柳北区鹧鸪江路****号 上料普工 有 死亡 100万元 五、事故发生的原因和事故性质 （一）事故发生的原因 1.直接原因 曾顺德违反升降机操作规程，擅自将铁线环绑在升降机防护栏右侧支架上，同时在升降机防护栏未关闭的情况下违章冒险进入装有物料的升降机平台随物料上升，导致发生起重伤害事故，是发生这起事故的直接原因。 2.间接原因 （1）柳州市柳新饲料有限责任公司未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度；未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；对从业人员擅自改动升降系统的错误行为未及时发现并处理，是导致发生这起事故的间接原因。 （2）柳州市柳新饲料有限责任公司安全生产负责人张国吉未按规定督促本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未及时制止从业人员违章冒险作业，违反操作规程的行为，是导致发生这起事故的间接原因。 （二）事故性质 柳州市柳新饲料有限责任公司“7·17”起重伤害事故属于一起安全生产一般责任事故。 六、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议 （一）柳州市柳新饲料有限责任公司未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度；未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；对从业人员擅自改动升降系统的错误行为未及时发现并处理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款、第四十一条的规定，对此次事故负有责任，建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》