柳州天仁冲压件有限公司“12·25”事故调查报告.docx

柳州天仁冲压件有限公司“12·25”事故调查报告 2023年12月25日17时50分，在鹿寨县鹿寨镇飞鹿大道397号的柳州天仁冲压件有限公司发生一起事故，造成1人死亡，直接经济损失100万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的规定，由鹿寨县人民政府组织县应急管理局、县科技工贸和信息化局、鹿寨经开区管委、县人社局、县公安局、县总工会等有关部门人员组成事故调查组，开展事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场，查阅有关资料，调查询问有关当事人和综合分析事故原因等方式，查清事故发生的经过和原因，认定事故性质和责任，提出对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。 一、事故单位基本情况 营业执照情况 名称：柳州天仁冲压件有限公司 类型：有限责任公司（自然人投资或控股） 住所：广西壮族自治区柳州市鹿寨县鹿寨镇飞鹿大道397号（厂房） 法定代表人：王* 注册资本：壹仟万圆整 成立日期：2021年12月15日 经营范围：一般项目：通用零部件制造；机械零件、零部件加工；汽车零部件及配件制造；模具制造；模具销售；绘图、计算及测量仪器制造；绘图、计算及测量仪器销售；金属结构销售；塑料制品制造；有色金属压延加工；有色金属合金销售；锻件及粉末冶金制品销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动） 二、事故发生时间 2023年12月25日17时50分 三、事故发生地点 鹿寨县鹿寨镇飞鹿大道397号柳州天仁冲压件有限公司冲压一号生产车间内。 四、事故类别 物体打击（挤压）事故 五、事故伤亡情况 死者吴*银，男，3*岁，住址：湖南凤凰县禾库镇*****号，身份证号码：43312319********X，伤害程度：死亡，工种：冲压机从业人员。 六、事故严重程度分类 一般事故 七、事故工地及事故发生经过和事故救援情况 （一）事故现场情况。事故地点位于鹿寨县鹿寨镇飞鹿大道397号柳州天仁冲压件有限公司冲压一号生产车间内，事故现场为企业冷轧板卷堆料处。事故发生时吴*银穿戴有安全帽、劳动防护手套、劳动防护鞋等个人劳动防护用品。吴*银与柳州天仁冲压件有限公司签订有劳务合同。 （二）事故发生经过和事故救援情况。2023年12月25日下午17时50分左右，柳州天仁冲压件有限公司冲压一号生产车间冲压机从业人员吴*银，违反安全操作规范，翻越冷轧板卷堆料槽横栏进入冷轧板卷堆料处查看冷轧板卷规格信息。因该企业每卷冷轧板无独立的卷槽，导致吴*银在查看冷轧板卷信息时冷轧板卷倾倒压中本人致其死亡。事故发生后车间班组长朱*芳第一时间打电话向主管周*平汇报，周*平拨打120急救电话。当晚18时，120急救赶到现场对吴*银进行抢救，因伤势过重，经抢救无效死亡。 2024年1月5日，吴*银家属已和柳州天仁冲压件有限公司达成死亡赔偿协议并获得相关赔偿，至此，善后工作已处理完毕。 八、事故原因分析 （一）直接原因 经现场勘查及询问相关人员后进行综合分析，事故的直接原因：冲压机从业人员吴*银未按照安全生产的相关要求，翻越冷轧板卷堆料槽横栏进入冷轧板卷堆料处查看冷轧板卷规格信息，因该企业每卷冷轧板卷无独立的卷槽，导致吴*银在查看冷轧板卷信息时冷轧板卷倾倒压中本人致其死亡。其个人不安全行为是该生产安全事故发生的直接原因，也是事故发生的主要原因。 （二）间接原因 1.企业安全培训及安全技术交底不到位。从业人员安全生产意识不强，导致冲压机从业人员吴*银翻越冷轧板卷堆料槽横栏进入冷轧板卷堆料处查看冷轧板卷规格信息，个人安全生产知识不足，安全意识淡薄也是事故发生的间接原因。 2.企业安全管控措施落实不到位。企业未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除员工违规操作的事故隐患。企业安全管控措施落实不到位是事故发生的间接原因。 3.企业安全生产管理不到位。企业主要负责人督促、检查安全生产工作不到位，未及时消除冷轧卷堆放区每卷冷轧板卷无独立对应的卷槽的生产安全事故隐患，导致冷轧板卷倾倒，安全生产管理不到位是事故发生的间接原因之一。 九、事故的性质 根据事故原因分析认定，柳州天仁冲压件有限公司“12·25”事故是一起一般生产安全责任事故。 十、事故责任分析及处理意见 （一）吴*银（事故单位从业人员、死者）。个人行为不安全，安全意识淡薄，未按照安全生产的相关要求，翻越冷轧板卷堆料槽横栏进入冷轧板卷堆料处查看冷轧板卷规格信息，个人行为不安全是该生产安全事故发生的直接原因，也是事故发生的主要原因，对事故负有主要责任，鉴于其本人已经死亡，建议不再追究相关责任。 （二）柳州天仁冲