柳城信源热能环保技术有限公司“8·20”事故调查报告.docx

柳城信源热能环保技术有限公司“8·20”事故调查报告 2022年8月20日上午，柳城信源热能环保技术有限公司工人在位于鹿寨镇飞鹿大道380号厂内作业时发生一起事故，造成一人死亡，直接经济损失80万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的规定，由鹿寨县人民政府组织县应急管理局、县公安局、鹿寨经开区管委会、县总工会、县人社局等有关部门人员组成事故调查组，开展事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场，查阅有关资料，调查询问有关当事人和综合分析事故原因等方式，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。 经事故调查组调查认定，柳城信源热能环保技术有限公司“8·20”事故是一起生产安全责任事故。 一、企业基本情况 营业执照情况 名称：柳城信源热能环保技术有限公司 类型：有限责任公司（自然人投资或控股） 住所：柳城县大埔镇河东大道（水产小区） 法定代表人：莫小清 注册资本：贰佰陆拾捌万圆整 成立日期：2015年04月23日 营业期限：长期 经营范围：节能服务、合同能源管理、节能项目的技术设计与运行管理的咨询和服务；蒸汽、生物质热能的供应；新能源产品、生物质颗粒燃料、燃煤、农林三剩物、农作物秸秆的购销。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）。柳城信源热能环保技术有限公司目前的经营状态为存续（在营、开业、在册）。 二、事故发生时间 2022年8月20日8时10分 三、事故类别 窒息事故 四、事故伤亡情况 死者张*波，男，5*岁，住址：湖南省双牌县泷泊镇*****号，身份证号：432929**********1X，伤害程度：死亡，工种：现场管理人员。 五、事故严重程度分类 一般事故 六、事故发生经过和事故救援情况 柳城信源热能环保技术有限公司在位于鹿寨镇飞鹿大道380号厂内开展蒸汽锅炉生产作业。事故发生当天8月20日上午8时30分，柳城信源热能环保技术有限公司现场管理人员张*波，在未申请办理入灌作业手续、未佩戴符合国家标准或者行业标准规定的劳动防护用品及指定专人监护的情况下，擅自对其单位新购置专用储水罐，内部做防腐刷漆作业，导致在罐内窒息，经公司及120救护人员现场医学抢救无效身亡。8月23日，张*波家属已和柳城信源热能环保技术有限公司达成了死亡赔偿协议并获得了相关赔偿，至此，善后工作已处理完毕。 七、事故原因分析 （一）直接原因 经现场勘查及询问相关人员有关情况后进行综合分析：事故直接原因为张静波在未根据有限空间存在危险有害因素的种类和危害程度，使用符合国家标准或者行业标准规定的劳动防护用品的情况下，进入储水罐罐体内开展有限空间防锈涂漆作业，造成窒息死亡。 （二）间接原因 1.安全教育培训不够。柳城信源热能环保技术有限公司未对从事有限空间作业的现场负责人、作业人员进行专项安全培训，企业未开展安全教育专项培训也是事故的间接原因之一。 2.劳动防护用品使用不规范。该公司未根据有限空间存在危险有害因素的种类和危害程度，监督从业人员张*波穿戴符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。让其进入储水罐罐体内开展有限空间作业，劳动防护用品缺失也是事故的间接原因之一。 3.现场监管不到位。该公司主要负责人督促、检查安全生产工作不到位，未及时消除张*波不按工贸企业有限空间安全生产管理规定开展有限空间作业的事故隐患。 八、事故的性质 根据事故原因分析认定，经调查认定，柳城信源热能环保技术有限公司“8·20”事故是一起生产安全责任事故。 九、事故责任分析及处理意见 （一）张*波（事故项目作业人员）。安全生产知识不足，对有限空间作业的危险性认识不够，在未对储水罐罐体内部进行空气检测且未采取有效防范措施的情况下，进入有限空间作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不予追究责任。 （二）柳城信源热能环保技术有限公司（事故发生单位）。柳城信源热能环保技术有限公司安全生产主体责任不落实，未严格执行《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第59号）6条和18条的要求，开展安全生产管理工作。上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度……”，对事故负有责任，由县应急管理部门依照相关法律法规给予行政处罚。 （三）莫小清（柳城信源热能环保技术有限公司法定代表人）。对柳城信源热能环保技术有限公司锅炉房项目现场安全管理不规范，未到项目现场督促、检查