巴楚某汽车维修服务有限公司“12·3”一般物体打击事故调查报告.docx

巴楚某汽车维修服务有限公司“12·3”一般物体打击事故调查报告 2023年2月3日12时50分许，巴楚县某汽车维修服务有限公司修理工在其工作车间内进行汽车轮胎拆卸作业时，发生一起物体打击亡人事故，造成1人死亡，直接经济损失一百余万元。 依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，县人民政府牵头成立由县交通运输局、县应急管理局、县纪委监委、县公安局、县人民检察院、工业园区管委会、县人社局、县工会等部门组成的巴楚县“12·3”汽车维修亡人事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因和暴露出来的问题，提出了事故整改和防范措施。 经事故调查组调查认定，该起事故是一起违规操作引发的物体打击致人死亡一般生产安全责任事故。 一、事故性质 经调查，该起事故被认定为责任事故。 二、事故发生单位及人员伤亡情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 巴楚县某汽车维修服务有限公司。系事故发生单位，成立于2019年8月，公司类型:有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码：91653130xxxxxx8X2A，法定代表人：祁某（653127xxxxxxxx0932），公司实际控制人与法定代表人系同一人，注册资金：100万元，经营范围：大、中型货车、小型车辆综合维修（二类）。巴楚县某商贸有限公司。成立于2021年1月，公司类型:有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91653130xxxxxx8042，法定代表人：某波（512323xxxxxxxx7655），公司实际控制人与法定代表人系同一人，注册资本：伍拾万元整，经营范围：煤炭及制品销售；日用品销售；日用电器修理；非居住房地产租赁；机械设备租赁；汽车租赁；建筑工程机械与设备租赁；住房租赁；农业机械租赁。该公司将其所属的停车场交由巴楚县某汽车维修服务有限公司使用，巴楚县某汽车维修服务有限公司每年上缴5万元人民币承租费给巴楚县某商贸有限公司。 （二）人员伤亡和直接经济损失情况 1.事故伤亡情况 事故死亡人员：木某，男，38岁，身份证号码:653130xxxxxxxx0794，系巴楚县某汽车维修服务有限公司修理工。 2.事故造成的直接经济损失 事故造成直接经济损失一百余万元人民币。 （三）事故发生经过 2023年11月30日，新Q5xxx1号（挂车新Qxxx0挂）重型半挂牵引车从某自治州拉33吨化肥前往某地区某县。2023年12月3日12时30分许，司机经过巴楚县火车站，发现车头后轴右内侧轮胎无气。12时45分许，该货车驶入巴楚县某商贸有限公司停车场内的巴楚县某汽车维修服务有限公司进行维修。12时50分许，修理工木某开始检查维修，检查发现牵引车车头后轴右内侧轮胎无气，需要取下外侧轮胎，再取内侧轮胎修补，因螺帽受损，无法取下，在没有将外侧轮胎放气降压的情况下，采取电焊机切割的方式，切割螺丝，导致钢圈温度过高，轮胎内气压增大，轮胎轮廓内侧发热变软，导致轮胎脱离钢圈，顺势将修理工木某撞击后，修理工阿某当时恰好在维修车间内，遂立即拨打“110”报警，企业负责人将伤者送往医院，修理工木某因受伤过重，于2023年12月3日下午16时2分经抢救无效死亡。 （三）事故善后处置 事故发生后，巴楚县某汽车维修服务有限公司迅速组织人员进行前期抢救伤员，积极做好善后处置工作，在充分考虑受害者家属的情感和实际需求的基础上，巴楚县某汽车维修服务有限公司与木某家属进行了充分沟通和协商，最终达成了赔偿和解协议。 三、事故原因分析 （一）事故直接原因 死者在未采取安全防护措施，冒险作业，未按照操作规程对轮胎进行维修作业导致死亡。 （二）事故间接原因 巴楚县某汽车维修服务有限公司落实安全生产主体责任不到位，未及时排查消除安全生产事故风险隐患，未对全体从业人员进行安全生产警示教育培训，作业场所无安全标识，导致从业人员未严格按照操作规程冒险作业，引发物体击打亡人事故。巴楚县某汽车维修服务有限公司未建立健全全员安全生产责任制，企业安全生产管理机构设立不规范，未向从业人员告知工作岗位风险源，从业人员安全意识淡薄，未掌握岗位安全生产规章制度和安全操作规程是事故引发的间接原因。 四、事故反映的突出问题 一是部分企业安全生产主体责任落实不到位，存在“重生产、轻安全”思想，缺乏对从业人员安全生产教育和培训，排查治理事故隐患的能力较弱；二是部分行业部门责任落实不到位，落实“三管三必须”的要求有差距，开展风险隐患排查整治不到位；三是部分乡镇党委、政府组织领导不力，