平罗县宁夏大地循环发展股份有限公司“5·19”一般物体打击事故调查报告.docx

平罗县宁夏大地循环发展股份有限公司“5·19”一般物体打击事故调查报告 2024年5月19日20时58分许，位于平罗工业园区太西园的宁夏大地循环发展股份有限公司（电石三分厂）（以下简称：电石三分厂）内，一名员工在使用卷扬机回收钢丝绳过程中，因钢丝绳连接链板发生卡顿弹射，造成他人头部被击中，经医院抢救无效死亡，直接经济损失约278万元。 事故发生后，自治区、市、县各级领导高度重视，要求做好死者家属安抚和善后处置工作，查明事故原因，石嘴山市安委办对该起事故进行挂牌督办。 根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，平罗县人民政府成立了由县应急管理局牵头，市场监督管理局、公安局、人社局、工信局、总工会和平罗工业园区管委会为成员的事故调查组，同时邀请县纪委监委和检察院派员参加，依法依规对事故进行调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过勘查事故现场、调取监控视频、询问谈话、事实材料分析等调查取证分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理意见和整改措施建议，并形成了平罗县宁夏大地循环发展股份有限公司“5·19”一般物体打击事故调查报告。 经调查认定，该起事故是一起因员工安全意识薄弱、风险辨识能力不强、教育培训不全面、生产现场管控不到位、设备操作不便导致一人死亡的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概括 宁夏大地循环发展股份有限公司(以下简称“大地公司”)，成立于2003年7月，法定代表人王某平，注册地址为宁夏平罗太沙工业园区，持有宁夏回族自治区应急管理厅颁发的安全生产许可证，许可范围为电石、乙醛、乙酸乙烯酯。大地公司下辖硅锰分公司（硅锰一分厂）、电石分公司（含电石二分厂和电石三分厂）、PVA（聚乙烯醇）分公司，各分公司生产、安全、环保等单独设置机构、配备人员进行管理，均为非独立核算的生产单元。 宁夏大地循环发展股份有限公司（电石分公司），分为电石二分厂和电石三分厂。电石三分厂内设安环科、5个生产车间等部门，主要负责人为总经理王某平。 （二）事故发生单位安全管理情况 1.大地公司划分了责任分工，签订了《授权委托书》，由大地公司法定代表人兼电石分公司总经理委托生产副总负责电石三分厂生产运行及安全、环保等全部生产经营活动相关事项，履行《中华人民共和国安全生产法》等相关法律规定的法定职责。 2.电石三分厂编制了生产安全事故应急预案、安全管理制度、安全操作规程和电石炉岗位操作规程汇编，在生产安全事故应急预案中制定了机械伤害事故现场处置方案，包含飞出物打击事故类型，在安全操作规程中规定了卷扬机及其检修作业、出炉作业等操作规程，但在电石炉岗位操作规程中未编写卷扬机使用安全操作规程，无钢丝绳回收安全操作相关内容；制定了企业风险辨识管控清单，列出了钢丝绳伤人、钢丝绳拉断、小车掉道（脱轨）等风险隐患，但未列明钢丝绳链板卡顿的风险点，作业现场安全管控不到位，未及时发现并消除钢丝绳卡顿事故隐患；编制了人力资源管理制度（试用），规定了企业员工入职、离职、岗位调动程序，明确了人员教育培训要求，但对转岗人员仅利用每日班前会进行了安全培训，企业员工转岗教育培训未落实到位。 （三）事故发生经过 2024年5月14日，因宁夏大地循环发展股份有限公司（硅锰一分厂）（以下简称：硅锰一分厂）停产，为避免人员流失，大地公司将硅锰一分厂员工王某保等人分流至电石三分厂二车间工作，因公司内部未统一协调，其间电石三分厂未对王某保进行转岗教育培训，在车间主任的分配下于5月18日上岗工作。 2024年5月19日20时58分许，出炉工马某东和王某保劳保穿戴规范（均佩戴安全帽），在3#电石炉出炉小车轨道旁对出炉小车连接处进行插销子作业，此时班长丁某祥操作卷扬机启动柜回收钢丝绳及连接链板；在王某保弯腰下蹲进行插销子作业时，因钢丝绳上的连接链板卡在了固定式上道器上，在拉力的作用下，钢丝绳和连接链板一同弹出击中王某保头部。 （四）事故现场情况 电石三分厂位于平罗工业园区太西园，事故发生在电石三分厂内的三号电石炉附近。三号电石炉设在钢结构的电石车间内，电石炉共有三个炉眼，1号炉眼位于北侧、2号炉眼位于东侧，3号炉眼位于西侧；三号电石炉的北侧设有电石冷却棚，棚内设有两台卷扬机（1号卷扬机位于东侧，2号卷扬机位于西侧），卷扬机钢丝绳公称直径24mm；三号电石炉出炉小车轨道为U形，轨道宽度0.7m，在轨道上设有菱形固定式上道器，边长0.45m，轨道边距上道器最窄长度6.5cm；卷扬机开关设在上道器西南方位的电石厂房承重柱上，距离上道器8.2m；钢丝绳连接链板采用“锚状”锁扣连接