两慢病高危人群智慧健康管理规范DJG330211T023-2024.pdf

《两慢病高危人群智慧健康管理规范》讲解了针对高血压和2型糖尿病两类慢性病高危人群的智慧健康管理操作标准与流程。文档明确了基层卫生医疗机构在智慧筛查与健康管理中的基本要求，涵盖了健康信息的来源与采集、筛查对象的定义、系统初筛流程、疑似高危人群确认方式及后续智慧健康管理要求。该规范指出，筛查数据来源于电子健康档案、临床诊疗记录、疾病报卡、专项管理数据以及个人健康终端监测信息。同时，对筛查规则进行了说明，按照浙江省的相关慢性病高危人群判定标准，每周进行一次系统筛查。确认阶段强调基层医疗机构需定期核查筛查结果，并根据复核情况，分类管理为一般人群、高危人群或已患病人群。对于被确认为高危的人群，文档细化了建档、健康分析评估、个性化健康教育、远程随访、动态健康体检及风险预警等方面的具体操作指南。流程上贯穿从筛查、初核、确诊、健康管理全流程，确保数据安全和隐私保护符合国家相关技术规范和安全等级要求。

《两慢病高危人群智慧健康管理规范》适用于所有基层卫生医疗机构，特别是参与高血压与2型糖尿病高危人群筛查及智慧健康管理的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、健康管理单位及相关信息化服务机构。同时，规范内容还可为负责两慢病防控、开展数字化健康管理试点项目的卫生健康行政部门、科研机构、以及从事慢性病管理的健康服务企业所使用。文档内容对推动辖区内慢性病防治的数字化和精细化具有重要意义，可作为智慧健康服务体系建设的参考依据和技术规范执行蓝本。