黑龙江省牡丹江市东宁县永盛煤矿“1·29”一氧化碳中毒事故调查报告.docx

《黑龙江省牡丹江市东宁县永盛煤矿“1·29”一氧化碳中毒事故调查报告》讲解了2013年1月29日发生在黑龙江省东宁县永盛煤矿的一起重大一氧化碳中毒事故。事故因煤矿在未采取有效通风措施的情况下擅自组织复工入井抽水引发，事故造成12人死亡（其中企业组织的救援人员死亡9人）、8人受伤，直接经济损失超过1100万元。报告详细描述了事故发生单位的基本情况、事故发生经过、救援过程、事故迟报情况等内容。矿井管理层混乱，存在主要管理人员“人、证、岗”不符的问题。事故源于矿井擅自打开密闭巷道进行作业，并在发生事故后未能及时上报并错误组织盲目施救，致使救援不当造成多人伤亡。政府及监管部门在接到初步报告后启动应急响应，组织多方力量进行救援并逐步上报。事故被认定为一起因企业违规生产、安全管理混乱和政府监管失职而导致的生产安全责任事故。

《黑龙江省牡丹江市东宁县永盛煤矿“1·29”一氧化碳中毒事故调查报告》适用于煤炭行业尤其是煤矿企业及相关安全生产管理单位，对于加强矿井通风管理、杜绝擅自复工行为、严格执行密闭管理制度具有重要警示和指导作用。同时，对从事安全生产监督管理的应急管理、煤矿安全监察、矿山救护部门也有参考价值。此外，该报告可作为企业负责人、安全生产管理人员、从业人员培训教材，提升安全意识与规范操作能力，防止类似安全事故再次发生。