百善煤矿“11.18”立柱伤人事故追查报告.docx

百善煤矿“11.18”立柱伤人事故追查报告讲解了2015年11月18日夜班在百善煤矿发生的一起因违章作业导致的立柱伤人事故。报告描述了事故发生的具体经过，当班采煤三区共有28人出勤，队长黄思义在班前会安排10拨共20人进行回采作业。伤者张福利在发现48架前立柱支设不正规的情况下，未按规定停止刮板输送机运行，擅自进入煤壁侧进行整改作业，作业过程中立柱被运行中的刮板输送机刮板撞击，导致立柱甩动击中其头部，造成人身伤害。事故的直接原因为张福利在刮板输送机运行期间违章进入煤壁作业区域，未采取停机闭锁等安全措施，违反了作业规程的基本要求。间接原因包括作业人员站位不合理、未能识别现场潜在风险、缺乏对设备运行状态的警惕性，同时当班管理人员如队长黄思义、安监员李正及安全责任人王建波未能履行现场监督职责，未能及时制止违章行为，暴露出安全监管缺位的问题。此外，员工自保与互保意识薄弱，团队间安全联防机制失效，反映出企业在安全教育培训和日常管理方面存在明显短板。报告强调，事故暴露出基层安全管理链条断裂、规程执行不到位、干部履职不力等深层次问题，具有典型的警示意义。针对上述问题，报告提出了一系列防范措施，要求各单位强化“反三违”管理，严格执行作业规程，提升现场跟班带班质量，增强危险源辨识能力，并通过加强班组管理和责任落实，构建全过程、全方位的安全防控体系。

百善煤矿“11.18”立柱伤人事故追查报告适用于煤炭开采行业的安全生产管理部门、煤矿生产单位、区队班组长、安全监管人员及相关一线作业人员。该报告特别适合从事井下采煤作业、设备操作与维护、现场安全管理等岗位人员学习与反思。对于煤矿企业安全培训教育、事故案例分析、违章行为整治以及安全责任体系建设具有重要参考价值。同时，也适用于安全监察机构、职业健康与安全管理人员用作典型事故警示教育材料，帮助提升基层从业人员的风险意识、规程执行力和应急处置能力，推动形成规范作业、严守规程的安全文化氛围。