金川集团股份有限公司二矿区“12.30”物体打击事故调查报告.docx

《金川集团股份有限公司二矿区“12.30”物体打击事故调查报告》讲解了2021年12月30日发生于金川集团二矿区的一起物体打击致死事故的全过程。《金川集团股份有限公司二矿区“12.30”物体打击事故调查报告》描述了维修工区在24行主井更换3#扁尾绳过程中，因作业人员未按规定正确连接稳车绳与扁尾绳，绳扣未打有效倒扒结导致连接滑脱，旧扁尾绳快速溜滑并击中右侧巷道内正在操作的信号工，最终造成其抢救无效死亡的事故经过。事故调查组依据相关法律法规，通过现场勘查、调查询问和资料查阅等方式查明事故原因，认定事故直接原因为绳扣连接不规范且未履行安全确认程序，间接原因包括风险辨识不到位、现场安全管理缺失、交叉作业混乱以及检修方案缺乏关键操作细节。报告明确了事故性质为一般生产安全责任事故，指出二矿区维修工区在组织管理、安全监管和技术指导方面存在系统性漏洞，并对相关责任人员提出处理建议，包括对焊工刘福彪、起重工杨建勋、当班班长王学山等人给予行政记过或警告处分。同时，报告提出应加强作业方案编制审核、强化现场动态风险管控、严格落实关键环节安全确认制度、规范人员岗位职责及培训机制等整改措施，以防止类似事故再次发生。

《金川集团股份有限公司二矿区“12.30”物体打击事故调查报告》适用于从事金属非金属矿山开采、矿井提升系统维护、设备检修作业的相关企业及其管理人员，尤其适用于有大型提升设备、钢丝绳更换作业的地下矿山单位。该报告对安全生产监管部门、企业安全管理部门、工程技术人员以及一线作业班组具有重要警示教育和实践指导意义，可作为开展高风险检修作业安全评估、制定作业规程、实施现场监督和开展事故预防培训的重要参考材料。同时，对于承担特种设备维护的维修工区、机电工区及从事起重、焊接、信号指挥等特种作业岗位人员，本报告有助于提升对作业协同、安全站位、技术规范执行和关键环节确认的认知水平，强化“按章操作、联责确认”的安全行为意识，防范因人为失误或管理缺位引发的生产安全事故。