慢性心力衰竭患者中西医结合慢病管理规范DB44T2747-2025.pdf

《慢性心力衰竭患者中西医结合慢病管理规范》讲解了针对慢性心力衰竭患者的系统性、规范化中西医协同管理路径，涵盖管理原则、流程、内容与效果评估。《规范》明确了慢性心力衰竭的定义，并提出各级医疗机构应具备相应的中西医结合服务能力，包括设置中医科、配备必要设备，建议组建涵盖心内科、中医科、营养科、康复科、药学及心理等多学科团队开展联合管理。文件规定了完整的慢病管理流程：从建立健康档案、病情评估、中医证候辨识，到在药物、饮食、运动、出入量、症状、心理等方面进行干预，并实施定期随访与信息记录。《规范》详细列出了病史采集、检验检查、心功能分级、情绪状态及生活质量等评估维度，强调运用中医理论对证型进行分类辨识，附录提供了中医证候标准及症状量化表。在药物管理方面，强调用药教育、依从性监督、中药服用方法及自我监测指标。非药物干预包括基于MNA-HF量表的营养评估，推荐植物性为主的低脂饮食，针对不同合并症提出膳食调整建议，并根据中医辨证提供食疗方案。运动管理主张对心功能稳定者开展个体化运动处方，以有氧运动为主，结合抗阻、柔韧、呼吸训练。出入量管理要求患者每日称重并记录液体出入量，及时识别体液潴留。症状管理涵盖呼吸困难和水肿的居家应对策略，如卧位调整、呼吸训练及利尿剂使用指引。《规范》还引入多个评估工具，如Borg量表、明尼苏达生活质量问卷等，用于跟踪疗效与患者满意度。

《慢性心力衰竭患者中西医结合慢病管理规范》适用于各级医疗机构从事慢性心力衰竭防治的医务人员，包括心内科、中医科、全科医生、护士、临床药师、营养师、康复治疗师及心理医师等。该规范特别适用于开展中西医结合慢病管理服务的医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院及相关健康管理机构。对于需要长期随访和综合干预的慢性心力衰竭患者，尤其是伴有营养不良、情绪障碍、运动能力下降或中医药使用需求的人群，本规范具有重要指导意义。同时，也适用于参与慢病管理信息化建设的医疗管理者和技术人员，为其制定标准化服务流程和质量控制体系提供依据。此外，中医药院校、继续教育机构在培训相关专业人才时，可将此规范作为教学与实践参考标准。