用事故致因理论分析饭店安全事故.docx

用事故致因理论分析饭店安全事故从事故的定义和特性可知，事故是违背人的意志而发生的意外事件，而且事故具有明显的因果性和规律性。因而，要想找出事故的根牟原因，进而预防和控制事故， 就必须在千变万化、 各种各样的事故中发现共性的东西，把其抽象出来，即把感性的认识与积累的经验升华到理论的水平，反过来指导实践，并在此基础上，制定出事故控制的最有效的方案。事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分析中所提炼出的事故机理和事故模型。这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故的定性定量分析为事故的预测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。通过对事故致因理论的深入研究，必将在安全管理工作中产生以下深远影响：从本质上阐明事故发生的机理，奠定安全管理的理论基础，为安全管理实践指明正确的方向。有助于指导事故的调查分析，帮助查明事故原因，预防同类事故的再次发生。为系统安全分析、危险性评价和安全决策提供充分的信息和依据，增强针对性，减少盲目性。有利于认定性的物理模型向定量的数学模型发展， 为事故的定量分析和预测奠定基础，真正实现安全管理的科学化。增加安全管理的理论知识， 丰富安全教育的内容， 提高安全教育的水平。下面将用事故致因连锁理论的一些观点来对“广东省汕头市华南宾馆“610”特大火灾”的事件进行分析【事件回顾】宾馆何以成了殡仪馆广东省汕头市华南宾馆“610”特大火灾原因追踪作者：潘登2005 年 6 月 10 日 11 时 40 分左右，广东省汕头市潮南区峡山街道华南宾馆突发大火，过火总面积 2800m2，43 间房间遭火焚毁，万为惨烈的是 31人在火灾中丧生。这起火灾是广东省 1994 年以来最严重的群死群伤伤大事故和 2005 年国内最大的一起火灾事故。6 月 12 日下午，广东省消防总队在汕头潮南区召开“6.10”特大火灾事故通报会，广东省消防总队总队长雷盛武指出：“报警太迟，宾馆附近消火栓无水或水压过低，消防装备欠债使救援能力不足，最终酿成了这起震惊全国的特大恶性火灾事故。”6 月 10 日 12 时 15 分，潮南区消防中队接到报警后，立即赶赴现场进行扑救，汕头市 119 指挥中心随后又调集 23 辆消防车、100 多名消防队员前往增援。潮南区消防中队到达现场时，熊熊的大火夹杂着滚滚浓烟，已从宾馆的几十个窗户喷涌而出，华南宾馆整幢楼都笼罩在浓浓的黑烟之中。而首先出动的潮南区消防中队既没有云梯车，也没有配备救生垫，更为严重的是有些窗户还被宾馆用防盗网固定死了。搜救被困人员的难度，远远超过了消防队员们的想象。汕头市公安消防支队参谋长蓝培民介绍说：“当时现场比较混乱，2 楼，2楼、4 楼都有被困人员。现场群众很激动，每一层都有群众在呼救，而且有的已经从楼上跳下。”消防战士高永填介绍说：“我当时正在用水枪掩护战友救人，突然看到一名年轻女子因受不了浓烟，从 4 楼的一间房子里跳了下来。跳楼的女子面部朝下，重重地摔在水泥地面上，等我跑过去后，发现已有鲜血从她口中溢出。”汕头市中心医院的李克民、黄理贤等医生证实：有些人因为跳楼，腰椎、腿、手臂多处骨折。火灾中受伤住院的人员几乎全部都是从楼上跳下导致的颅脑损伤和骨折。有一位女孩从 3 楼的窗口跳下逃生，被摔成颅骨粉碎性凹陷性骨折，还有一个是腹部、腹部脾脏破裂和肠穿孔。6 月 10 日下午 2 时 35 分，大火在消防官兵和周围群众的共同努力之下终于被扑灭，在对火灾现场进行清理之后，消防部门统计出来的死亡人数让所有的人都感到万分痛心。此次火灾中有 31 人罹难，其中 30 人为女性，最小的年仅 17 岁；28 人受伤，其中 4 人重伤。公安部消防局介绍，此次火灾中，消防指战员冒着生命危险，救出了 67 名被困人员，但不幸的是其中 5 人经抢救无效死亡。就在消防人员和周围群众积极灭火救人的时候，华南宾馆的几个主要负责人，不但没有积极辅助救火，配合调查，反而因害怕被追究刑事责任，纷纷畏罪潜逃。从以上对整个事故的报道中可以看出： “报警太迟， 宾馆附近消火栓无水或水压过低，消防装备欠债使救援能力不足，最终酿成了这起震惊全国的特大恶性火灾事故。”这导致这次重大火灾事故的主要原因。事故因果连锁理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。（一）根据博德的事故因果连锁过程，从以下五个因素来阐述和分析。1、管理缺陷。此次事故的火灾现场消防设施不足，缺乏消防水源。潮南区消防中队的消防队员介绍：“我们到达现场后，火势已处于猛烈燃烧阶段。而在宾馆周围找到的两个消防栓里的水很少，水压很低，难以满足救火的需要。后来主要依靠消防车接力运水，并通过暂时中断整个潮南区供水，将水力全部集中到火灾现场，才保证了正常水压，延误了不少灭火时间。