常州市武进三泰电子电器有限公司“5·7”调试人员触电死亡事故调查报告.docx

常州市武进三泰电子电器有限公司“57”调试人员触电死亡事故调查报告区政府：2021 年 5 月 7 日 16 时 50 分左右，常州市武进三泰电子电器有限公司 2 名作业人员在江苏苏盐井神股份有限公司第一分公司配电室对所供货的中置式高压开关柜进行设备调试过程中， 发生一起触电致 1 人死亡事故。为了查明事故原因，根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例规定,区政府成立由区应急管理局、监委、公安分局、总工会等部门人员组成的事故调查组，事故调查组聘请了刘金碧（高级工程师） 、张德继（高级工程师） 、何建淮（注册安全工程师）等三名淮安市安全生产专家库的专家进行技术分析，同时邀请了区检察院派员参加。事故调查组本着依法依规、实事求是的原则，对事故进行了认真细致地调查、取证和分析，现形成调查报告如下：一、相关单位概况1、设备购买单位：江苏苏盐井神股份有限公司第一分公司（简称:苏盐井神一分公司,下同） ，类型：股份有限公司分公司（上市） ，营业场所：淮安市淮安区井神路 1 号，法定代表人：周兵，身份证号码：320802196801203018， 成立日期： 2009 年 06 月 18 日， 统一社会信用代码：91320803691300423B,经营范围： 岩盐地下开采 （须取得许可证后方可经营） ；食盐、井矿盐、盐类产品生产、加工（以上按许可证核定的具体生产品种和有效期经营） ；氯化钙（液体氯化钙、固体氯化钙）生产、加工；蒸汽、热水销售（饮用水除外） ；化工原料销售（危险化学品及易制毒化学品除外） ；销售本公司产品；技术咨询、服务及技术转让。 （依法须经批准的项目， 经相关部门批准后方可开展经营活动） 许可项目： 食品添加剂生产 （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准） 。2、设备合同供货安装单位：常州太平洋变压器有限公司，类型：有限责任公司，法定代表人：高国凯，注册资本：4000 万元整，成立日期：2003 年 01 月 09 日，住所：常州市新北区环保产业园环保四路 88 号，统一社会信用代码：913204117455738668，经营范围：变压器、电抗器、高压电器设备、低压电器及元件、箱式变电站的设计，制造，安装，维修及技术服务；货物或技术进出口（国家禁止或涉及行政审批的货物和技术进出口除外） 。 （依法须经批准的项目， 经相关部门批准后方可开展经营活动）3、设备实际供货安装单位：常州市武进三泰电子电器有限公司，类型：有限责任公司，法定代表人：徐东曙，注册资本：8588 万元整，成立日期：1996 年 07 月 25 日，住所：武进区礼嘉镇蒲岸村，统一社会信用代码：9132041225083282XM，经营范围：高、低压电器成套控制柜，箱式变电站，电力变压器，全封闭母线槽，电缆桥架，电器开关，配电箱，配电柜，钣金件，散热器，电子元件制造；电力设备安装及维护；变配电站智能辅助监控系统产品的研发、生产及销售；自营和代理各类商品及技术的进出口业务，国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外。 （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）二、设备购销概况苏盐井神一分公司通过物资采购询比价的形式购买中置式高压开关柜，经过安徽中电兴发与鑫龙科技股份有限公司平台邀请报价、常州太平洋变压器有限公司平台邀请报价和常熟市通用电器厂有限公司线下密封/邮件报价后，最终选用常州太平洋变压器有限公司。2020 年 10 月 28 日苏盐井神一分公司和常州太平洋变压器有限公司签订买卖合同。产品名称：中置式高压开关柜，牌号商标：常太，设备型号规格：KYN28-12/1250A，数量：5 台。2020 年 12 月 8 日常州太平洋变压器有限公司和常州市武进三泰电子电器有限公司签订买卖合同，合同内容：5 台中置式高压开关柜（型号规格：KYN28-12/1250A）,品牌商标：无，送货至指定地，货到安装调试验收合格等。三、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过2021年5月7日上午苏盐井神一分公司车间电气负责人张维兵发现处于调试状态的中置式高压开关柜（型号规格：KYN28-12/1250A）104 号开关不能电动分合闸，开关本体有点卡塞，便将问题电话反馈给供货方常州太平洋变压器有限公司销售经理王伟（此时，买卖合同尚未履行完毕，设备处于调试状态） 。常州太平洋变压器有限公司通知即武进三泰电子电器有限公司派人前去维修调试。2021 年 5 月 7 日 11 时左右，常州市武进三泰电子电器有限公司法定代表人徐东曙安排本公司职工朱剑楠、朱文学（死者）前往苏盐井神一分公司进行设备维修调试。朱剑楠、朱文学（死者）于 16：38 分到达苏盐井神一分公司门口，朱剑楠电话联系苏盐井神一分公司电气负责人张维兵，由于当天配电室有