不核对设备名称编号以致走错间隔造成带负荷拉隔离开关误操作事故.docx

不核对设备名称编号，以致走错间隔，造成带负荷拉隔离开关误操作事故一、事故经过2001 年 05 月 10 日 9 时 40 分， 某 110kV 变电站当值主值班员接受调度操作指令“将 10kV 王庄线 413 断路器线路由运行状态转换为检修状态”，并在 413-3 隔离开关操作把手上挂“禁止合闸，线路有人工作”标示牌的停电操作任务。受令后，主值班员和副值班员一起持操作票在模拟图上进行模拟演习，然后一同到 10kV 开关室进行实际操作。主值班员拉开了王庄线 413 断路器，取下程序锁，与持钥匙的副值班员一起去室外操作 413-3隔离开关，恰遇该站扩建现场施工人员改接站外施工电源，由于该处与运行中的设备距离较近， 主值班员便提醒施工人员“注意与周围电气设备的安全距离，旁边设备带电。”却未意识到在说话的过程中，两人已经走过了应操作设备的位置。主值班员和副值班员把操作票放在旁边石台上，既未核对设备名称、隔离开关编号和位置，又未进行唱票及复诵，就将 413-3 隔离开关钥匙插入运行中的 433-3 隔离丝刀开锁。”（操作人曾看见过检修人员修锁时开过） 。当值监护人（主值班员）未否定，操作人找来螺丝刀开了锁，拉开了运行中的 433-3 隔离开关，随即一声爆炸声响，弧光短路、433 断路器过流保护动作、 断路器跳闸， 重合不成功， 该事故造成 433-3 隔离开关损坏，未造成人身伤害。二、事故原因分析及暴露出的问题（1）操作人员安全意识极差。在整个倒闸操作中，严重违反了倒闸操作的规定，操作中未执行唱票、复诵、监护、核对和检查项目，是发生误操作事故的直接原因。（2）在操作中，值班人员不问缘由，擅自解除“五防功能”，违章用螺丝刀强行开锁，这是导致事故发生的又一原因。锁打不开首先想到的是锁有问题，而未想到是否开错了锁，对自己的行为毫无戒备，自以为是，暴露出运行人员对于倒闸操作存在盲目蛮干行为，精力不集中，没有用心操作。（3）暴露出运行人员安全意识差，凭老经验办事，缺乏良好的工作作风和责任感，思想松懈、图省事、怕麻烦，存有侥幸心理，在这种心理和思想支配下，最终酿成事故。三、防范措施（1）加强对人员职业责任心的教育及技术业务水平的培训，提倡学技术，遵章守纪、牢固树立安全思想。（2）组织全体运行值班人员重新学习国家电网公司电力安全工作规程中倒闸操作规定、“五防装置管理规定”和“变电站钥匙管理规定”，并进行考试，将考试成绩纳入考核内容，以强化全员贯彻执行规章制度的意识。组织全体运行值班人员进行“倒闸操作规范标准化演习和比赛”，其他人员观摩学习，提高值班人员的基本操作技能。（3）大力开展反习惯性违章活动。让每个运行人员都能模范遵守各种规章制度，处处贯规，严于律己，不但自己遵章，而且还要关心他人，共同关心安全生产。四、经验教训组织全体运行人员，对该事故进行认真分析，查找原因，并要求每个运行值班人员写出自己对该事故的看法和认识，应如何防止再次发生类似误操作事故。