防误闭锁装置维护管理不完善引发误操作事故.docx

防误闭锁装置维护管理不完善，引发误操作事故一、事故经过某 330kV 变电站进行 110kV 115 断路器检修工作， 需要将 110kV 115 断路器由 110kV 段母线运行改为旁带运行，115 断路器转换为检修状态，断路器两侧接地开关合上。13 时 26 分，115 断路器检修工作结束并汇报调度，调度值班员通知运行人员先准备 115 断路器由检修状态转换为冷备用状态的操作票。 值班员填写好操作票后汇报调度， 调度值班员下令将 115 断路器由检修状态转换为冷备用状态。操作人员接令后开始操作，先进行模拟预演，在模拟预演中发现防误闭锁系统故障，信号无法传输，便在登记后取了解锁钥匙到现场进行操作，在执行第一项“拉开 115-10 接地开关” （线路隔离开关断路器侧接地开关） 操作时， 由于没有核对设备编号和位置， 错误的将同一构架水泥支柱上的115-线 0 接地开关合上，造成带电合接地开关的恶性误操作事故。二、事故原因分析及暴露出的问题（1）运行操作人员责任心不强，在执行倒闸操作任务时，严重违反国家电网公司电力安全工作规程（变电部分） 2.3.6.2 条的规定：“操作前应核对系统方式、设备名称、编号和位置，操作中应认真执行监护复诵制度，全过程录音。”本案例中，操作人员没有认真核对 115-10 接地开关编号、名称和位置，也没有严格执行监护复诵制度，导致错误的将 115-线 0 接地开关合上，造成 115断路器线路短路接地故障。（2）现场使用解锁钥匙不规范，违反规程规定：“若遇特殊情况需解锁操作，应经运行管理部门防误操作装置专责人到现场核实无误并签字后，由运行人员报告当值调度员，方能使用解锁工具（钥匙） 。”而现场使用解锁钥匙时也没有进行危险点分析及预控措施，暴露出操作人员对待倒闸操作极其不严肃，随意性强，以为自己对设备非常熟悉，麻痹大意思想严重。（3）站内防误闭锁装置管理维护工作不到位，有问题、有缺陷没有得到及时的处理完善，使其没有真正起到防止误操作的作用，是导致事故的诱因。（4）暴露出运行人员违规行为严重，对待倒闸操作工作不严肃、不细致、马虎大意，在操作前没有做好准备工作，以致在忙乱中出错。三、防范措施（1）变电站要加强防误闭锁装置的维护工作，防误闭锁装置的缺陷定性不得低于严重缺陷，对防误闭锁装置存在的问题、缺陷要及时处理、完善，使其真正具备防误操作功能。 如遇到确实需要解锁的操作， 必须履行申请、审批、登记手续，并注明解锁原因。操作时必须加派第三人执行监督，并做好危险点分析及预控措施工作。（2）规范运行人员的操作行为，对待倒闸操作工作要认真严肃，要高度重视。进行倒闸操作必须严格按照规程制度规定执行，认真核对设备名称编号和位置，认真执行监护复诵制度，对倒闸操作的正确性负起责任。