某电厂管理松懈造成人身触电死亡事故.docx

某电厂管理松懈造成人身触电死亡事故一、事故经过2008 年10 月 23 日上午， 某电厂燃料运行部 3 号斗轮机检修完毕准备调试，燃料运行部要求 3 号斗轮机开关送电，并将送电联系单发送至运行部单元长梁处，11 时 20 分，运行人员将 3 号斗轮机开关送电并恢复送电联系单。13 时 2 分，燃料部运行人员合上 3 号斗轮机开关。13 时 45 分，根据燃料部送电联系单（3 号斗轮机机上动力开关送电）要求，单元长梁安排阮（女）去 3 号斗轮机低压配电室进行 3 号斗轮机机上动力开关送电，交代 3 号斗轮机上动力开关接地闸刀和控制变压器开关接地闸刀状态；考虑到此类开关的特殊性，单元长电话联系设备部高压班班长邵（男，死者）要求协助 3 号斗轮机机上动力开关操作。 阮携带操作卡与邵、 胡 （男）在输煤控制楼附近会合，约 14 时 5 分，他们三人一起到达 3 号斗轮机低压配电室。阮就地检查发现 3 号斗轮机机上控制变压器开关接地闸刀在合闸状态且拉不开，邵、胡2 人先后试拉均拉不开。于是，邵打开柜门对该接地闸刀进行检查、处理，并强制解除与柜门的闭锁，在胡配合下拉开该接地闸刀， 并虚掩上开关柜柜门， 在稍紧柜门两颗固定螺栓后，阮试合 3 号斗轮机机上控制变压器开关，发现该开关合不上，邵再次打开开关柜柜门对该开关进行检查处理。约 14 时 23 分，在开门状态下，邵探入开关柜内用螺丝刀拨动卡涩的部件，在胡配合下合上 3 号斗轮机机上控制变压器开关。 期间， 邵左手小臂不慎触及 6kV 的 W 相带电部件，导致头顶与开关柜上框、左背部与柜门放电，当即触电倒地。在场人员立即就地进行紧急抢救，同时拨打 120，送至地方人民医院抢救，终因伤势过重抢救无效，于 17 时死亡。二、原因分析（1）未严格使用操作票，并执行操作监护制度。操作人违章操作，监护人未能及时制止，以致酿成大错。（2）未经总工批准，擅自解除五防闭锁装置。（3）操作人员越职擅自检修带电设备，没有采取任何安全措施，同行人员无人制止。（4）违反“25 项反措”中防止电气误操作事故的相关规定。三、暴露出的问题（1）电厂安全生产疏于管理，习惯性违章长期得不到有效制止。（2）电磁锁的管理不完善，存在漏洞，电磁锁是防止电气误操作的重要设备，管理人员和各级领导对电磁锁的管理长期不重视，导致检修人员随意强制解锁。（3）操作监护制度流于形式，监护人未起到监护的作用。（4）检修人员安全意识淡薄，自我保护能力低下，安全技能欠缺，工作随意性太大。（5）安全培训工作缺乏针对性和有效性，培训工作流于形式。工作人员对危险点认识不足，没有做好事故预想，也没有能力落实相关安全防护措施。四、防范措施（1）立即开展一次工作票制度、防误闭锁装置管理制度执行情况的专项检查，坚决纠正和制止此类违章现象。各级安全第一责任人要亲自参与专项检查。（2）建立“两票”执行的全过程检查考核制度，加强运行操作和检修作业的现场监督、检查，加大“两票”和防误闭锁装置管理制度执行情况的考核，确保“两票”制度得到严格执行。（3）加强职工安全意识、安全知识和安全防护能力的培训。