管理工作不到位造成人身触电死亡事故.docx

管理工作不到位造成人身触电死亡事故一、事故经过2012 年 6 月 24 日 18 时左右，由于突降暴雨，造成某发电厂燃料运行部 2号牵车台负米积水严重。 20 时左右燃料运行部一班班长李通知某实业公司翻车机主值张及当班值班员李等 4 人进行排水作业，并通知承担燃料检修的外委某安装工程有限公司电气检修班长王接潜水泵，王安排该公司电气值班人员商（无电工证）前往牵车台为潜水泵接线。商在翻车机变频柜内备用开关下口处给潜水泵接线后，潜水泵启动抽水正常。20 时 35 分左右，水位抽至低位时泵不打水，张认为潜水泵堵塞，将潜水泵停电后，通知李等人用铁钩子活动潜水泵，消除堵塞，张在配电室负责拉合空气开关启停泵。20 时 40 分左右，张听到李说了一声“好了”后，启动潜水泵；送电后张听到有喊叫声，立即将潜水泵停电，并前往牵车台，发现李躺在负米。班长李通过监控电视发现这一情况，立即拨打了 120 急救电话，同时汇报电厂有关领导。李经抢救无效，于 25 日凌晨 0 时 30 分死亡。二、原因分析（1）事故后，经解体检查发现该潜水泵两相断线，内有焦煳味；测电动机绝缘对地为 0M，相线与泵体构成回路，导致单相接地，泵体带电。（2）电气检修值班人员商违章作业：电气接线人员无证作业；未将潜水泵电源接入到检修电源箱内； 接入临时电源时没有按规定接漏电保护器，失去了保护接地措施；潜水泵电源线四芯电缆缺少一根零线，实为三芯电缆，不符合潜水泵使用规定的情况下，未汇报班长擅自做主取消零线接线后送电；潜水泵空气开关选择不当， 容量过大， 潜水泵功率为 3kW， 电流为 6.5A，而选用的开关容量为 63A，潜水泵故障时空气开关未能及时跳闸。（3）翻车机值班员李等人没有按潜水泵使用规定用绳索，而是采用金属铁丝、铁钩子固定、挪动潜水泵；翻车机主值张违章送电，在李等人挪泵工作没结束未脱离铁钩子退至安全区域，且未发出明确要求合闸指令的情况下，即擅自合上潜水泵电源开关送电。（4）个人安全防护不到位，绝缘鞋因暴雨而进水，失去绝缘保护作用，在送电后电流通过手抓铁钩子的李形成回路，导致李触电跌入牵车台负米。（5）翻车机牵车台负米排水不畅，暴雨后导致积水严重，是事故发生的间接起因之一。三、暴露出的问题（1）电厂外包管理混乱，外包工作以包代管，不考核承包单位资质和人员素质，致使外包人员无证上岗，对外包人员安全教育缺失，导致外包人员安全意识淡薄，自我保护能力差。（2）电厂安全管理失职，现场安全隐患未及时发现和处理，人员习惯性违章行为屡禁不止， 个人安全防护用品使用不到位， 安全措施落实不彻底。（3）电厂现场管理工作不到位，设备缺陷长期存在，工作人员劳动纪律涣散，各项应急预案未得到有效落实。四、防范措施（1）强化责任，狠抓落实，全面做好迎峰度夏、防洪度汛工作，预判各类风险，制定相应的组织管理和技术方案措施，并监督落到实处，通过切实有效的管理，提高抗风险能力，确保迎峰度夏、防洪度汛期间安全生产平稳有序。（2）要深刻吸取事故教训，建立和完善潜水泵等各类移动设备，应急装备定期检查、维护，使用制度，完善故障处理和安全使用规范；要明确用电设备必须由有资质的人员进行维修和消缺，并试验合格后才能使用；对检修电源、检修电源箱、临时电源箱（盘） 、电动工器具进行普查，消除隐患，保证电气设备的安全性能，加强外包工程和临时用电管理，杜绝同类事故的重复发生。（3）要强化作业人员安全意识教育，强化技能培训，特别是外包作业人员，要严格外包队伍资质和承包商员工的资格审查，认真落实现场安全交底，加强现场作业风险管控，努力提高承包商员工的安全素质和作业技能水平，杜绝各类违章行为的发生。（4）要做好排水设施的检查维护和消缺工作，检查疏通地下排水管网，清理厂外排洪渠沟杂物，保证全厂 0m 以下排水设施安全可靠，保障厂区内各处排水畅通。