不执行工作许可制度擅自在高压设备上工作造成一人触电死亡事故.docx

不执行工作许可制度，擅自在高压设备上工作，造成一人触电死亡事故一、事故经过某供电分公司 110kV 变电站 10kV 旺平线 415 断路器进行检修工作， 7 时28 分，该站运行值班人员按照调度指令将旺平线 415 断路器停电，由运行状态转换为检修状态，操作完毕后汇报调度。之后调度值班员准备向线路检修负责人下达“旺平线 415 断路器已经转检修状态，线路可以开始工作”的许可工作指令，突然接到领导通知：“旺平线有重要政治任务，需要全天保电，不能进行检修工作，即刻恢复送电”。于是调度员停止下达许可开工指令，立即电话通知线路检修工作负责人停止检修工作，线路检修工作负责人回复“工作人员立即撤离现场”。8 时 40 分，变电运行值班员按照调度的指令将旺平线 415 断路器恢复送电，操作完毕后汇报调度值班员“415 断路器已送电”。过了大约 3min，调度值班员接到现场电话：“线路检修班的一名工人在配电变压器上触电身亡。”后经调查，当天旺平线 415 断路器检修工作填用了一张工作票，下设两个组，其中一组负责人带领三名工作人员到达现场，并向工作负责人汇报，工作负责人回复：“线路还未停电，请等待开工许可指令。”该工作负责人表示会等待指令。一段时间后，该组工作负责人发现设备已失电，断定这条线路已停电，在未接到开工许可指令的情况下，下令进行检修工作：将变压器低压侧隔离开关拉开，用铝丝将变压器的三相高压桩头短接，然后拆除避雷器，当拆掉了两个边相避雷器，正在拆中相避雷器时，线路突然来电，站在工作平台上的一名工作人员被电动力推下变压器台架，坠地受伤，站在变压器上的另一名工作人员则触电身亡。二、事故原因分析及暴露出的问题（1）现场工作人员习惯性违章严重，在没有得到总工作负责人许可开工指令的情况下，不听取总工作负责人吩咐，自作主张，仅在发现设备失去电压的情况下，便私自开始工作，是发生触电死亡事故的直接原因。（2）总工作负责人在接到调度停止工作的指令后，没有立即通知各分组工作负责人，总工作负责人存在麻痹大意思想，安全思想松懈，没有及时与其他分组工作负责人沟通，是造成事故的重要原因。如果总工作负责人将线路工作取消、线路马上要恢复送电的消息及时告诉分组工作负责人，也许能够避免这起人身触电死亡事故。（3）这起事故暴露出上级领导对工作人员的安全管理工作不严，教育不够，工作人员缺乏最基本的安全知识，习惯性违章行为、麻痹思想严重，在停电工作的设备未采取验电、接地措施的情况下，擅自到设备上工作，在线路突然来电时，工作人员失去了应有的保护措施。三、防范措施（1）在工作地点比较分散、人员不集中的情况下，总工作负责人要与分组工作负责人随时保持联系，互相关心工作安全，有变化要及时沟通，随时掌握现场工作人员情况，关注人员的安全。（2）加大反习惯性违章、反事故斗争力度，让作业人员充分认识违章作业的危害性，认识开展反违章、反事故斗争的必要性、紧迫性和严肃性，用典型事故案例启发工作人员对反违章工作重要性的认识，用事实提高大家对各类事故的防范意识。（3）加强教育培训工作，让工作人员牢牢掌握安全生产基础知识，提高工作人员的自我安全防护意识。四、经验教训各单位要认真吸取教训，举一反三，落实各项反事故措施。要从落实各级安全生产责任制、加强安全考核机制和强化安全教育着手，进一步提高广大员工的工作责任心和安全意识；要团结协作，尽心尽责，共同把好安全关，从完善现场安全管理制度作为工作切入点，建立有效的现场安全稽查机制，不断提高广大员工执行现场各项规章制度的自觉性；做好现场的危险点分析工作，切实落实组织、技术和安全措施，防止类似事故发生。