违反工作终结和恢复送电制度造成一人触电死亡事故.docx

违反工作终结和恢复送电制度，造成一人触电死亡事故一、事故经过2007 年 8 月 19 日， 某 110kV 变电站 10kV 314 断路器线路发生单相接地故障，经查线是 314 断路器出线电缆损坏，需停电处理。20 日晚，生产办、线路、检修等专责人经现场勘察，决定拆开 314 断路器出线电缆头，将电缆放到地面进行电缆中间头制作，由检修班龙某担任该项工作的工作负责人。同时决定由配网班更换 308-7、314-7 隔离开关（因存在合不到位缺陷） ，班长王某为该项工作的工作负责人。21 日，配网班王某持事故应急抢修单，负责 308-7、314-7 两组隔离开关更换工作；检修班龙某持电力电缆第一种工作票，负责 314 断路器线路电缆中间头制作。21 日 12 时 30 分，完成现场安全措施经调度许可，两个班的工作同时开工。工作进行到 16 时 30 分，配网班完成了 308-7、314-7 两组隔离开关更换工作，并将工作现场安全措施拆除，由工作负责人王某向调度汇报竣工，并带领工作班成员离开现场。21 日 17 时 30 分，314 断路器出线电缆中间头制作工作将要结束，线路专责人朱某电话通知王某来现场恢复 314 断路器电缆引线工作。21 日 18 时 20 分，314 断路器出线电缆中间头制作工作结束，工作负责人龙某说要带人前往变电站内恢复 314 断路器间隔柜内电缆接线， 当时检修专责人刘某说 314 断路器出线电缆还没与 314-7 隔离开关接好， 要求其不要离开现场并建议另派人前往，但龙某未听刘某建议，带领工作人员进入变电站内。21 日 18 时 22 分， 龙某在变电站控制室内向县调调度员段某汇报“工作已完成”。18 时 25 分，龙某与操作队工作许可人办理工作票终结手续并返回到 314 断路器出线电缆中间头制作现场， 未向现场的其他作业人员说明已办理工作票终结和向调度汇报的事。此时，王某已到现场并预备进行314-7 隔离开关与电缆头的搭接工作，龙某等 4 位工作人员协助工作，线路专责人朱某、检修专责人刘某均在现场。21 日 18 时 29 分，值班调度员段某下令将 308、314 断路器由检修状态转换为冷备用状态，再由冷备用状态转换为运行状态。21 日 18 时 42 分，操作队恢复 314 断路器送电，导致正在杆上作业的王某触电死亡。二、事故原因分析及暴露出的问题（1）检修工作负责人龙某在 314 断路器出线电缆还未与 314-7 隔离开关接好、还未履行验收手续的情况下，擅自办理工作票终结手续，并向调度汇报工作结束，且汇报内容不全面、不具体，是发生事故的直接原因。（2）王某（死者）在完成 314-7 隔离开关更换工作后，明知还要再次上杆恢复电缆头接线，仍然拆除了事故抢修单和电力电缆第一种工作票上要求的 314-7 靠电缆头侧地线并办理工作终结手续，且明知接地线已拆除还擅自上杆作业，是发生事故的主要原因。（3）县调调度员段某对待恢复送电工作不严肃，在汇报内容不全，没有确认是否已拆除安全措施、是否具备送电条件的情况下，即盲目向操作队下达送电指令。 违反 国家电网公司电力安全工作规程 （变电部分） 5.2 条“值班调度员或线路工作许可人应将线路停电检修的工作班组数目、 工作负责人姓名、工作地点和工作任务记入记录簿。工作结束时，应得到工作负责人（包括用户）的工作结束报告，确认所有工作班组均已竣工，接地线已撤除，工作人员已全部撤离线路，并与记录簿核对无误后，方可下令拆除变电站或发电厂内的安全措施，向线路送电”的规定。（4）工作票使用不正确，308-7、314-7 两组隔离开关更换并非事故抢修工作，使用事故抢修单是错误的。事故应急抢修工作是指电气设备发生故障被迫紧急停止运行，需短时间内恢复的抢修和排除故障的工作。（5）暴露出工作现场安全管理缺乏统一指挥与协调，没有明确专人统一指挥、协调，现场工作混乱。工作班成员在无人指挥、监护的状态下工作。检修工作负责人随意性行为严重，无视规程规定，盲目蛮干。三、防范措施（1）加大工作现场的安全管理力度，在线路工作任务多、工作地点不集中的情况下，应设专责负责人统一管理、统一指挥，负责各个工作地点的协调和与调度的联系，确保现场工作有条不紊地进行。（2）各级领导要组织全体人员认真学习国家电网公司电力安全工作规程（变电部分） ，深刻理解每一条规定的含义，并在实际工作中严格遵守。（3）加大反违章力度，加强人员的安全思想教育工作，提高工作人员的安全防护意识，提高调度人员的责任意识。四、经验教训通过对这起事故的分析可以看出，电气工作人员必须遵守安全生产规章制度，这是实现安全生产的根本保证。作为调度人员，必须本着严肃认真的态度，必须掌握线路工作的全部情况，在发布线路可以送电的指令时必须慎重，线路工作票是否全部