甘肃金川金顶汇新材料科技有限公司“6.1”事故调查报告.docx

甘肃金川金顶汇新材料科技有限公司“6.1”事故调查报告2015 年 6 月 1 日约 15 时 50 分， 甘肃金川金顶汇新材料科技有限公司在金川集团粉体材料有限公司铜粉车间进行水泵安装作业时发生一起触电事故，造成 1 人死亡。事故发生后，甘肃金川金顶汇新材料科技有限公司电话向金昌市安监局进行了报告，接报后市安监局立即组织人员赶赴现场进行勘查，并成立了由市安监局、公安局、总工会、检察院、金川区安监局等单位参加的事故调查组，同时，聘请专家成立专家组，对事故进行技术分析。一、事故相关单位基本情况（一）甘肃金川金顶汇新材料科技有限公司（以下简称金顶汇公司）基本情况金顶汇公司，成立于 2014 年 5 月 5 日，持有金昌市工商行政管理局颁发的营业执照，注册号为 62030000003270（1-1） ，法人张池澜，经营范围：粉未冶金产品研发生产销售、有色金属综合利用及技术开发。在金川集团公司二厂区范围内建设年产 5000 吨铜铁复合粉生产线。（二）金川集团粉体材料有限公司（以下简称粉体材料公司）基本情况粉体材料公司成立于 1988 年 11 月，是金川集团股份有限公司的全资子公司。主要经营业务范围是镍、铜化工盐类产品及相关合金和氧化物粉末产品、新型电池材料产品的研发及制造等。二、事故经过和抢救过程（一）事故发生经过2015 年 5 月，金顶汇公司 5000 吨/年铜铁复合材料项目基本建成，按照该项目的设计要求，该项目投产后产生的废水将排入粉体公司的污水管网（粉体公司的铜粉车间位于该项目附近） ，因为该项目产生的污水中含有稀酸，粉体材料公司部分污水管道（无缝钢管）存在隐患，经金顶汇公司与粉体材料公司沟通，粉体材料公司同意由金顶汇公司更换为 PE 管道，并在粉体材料公司铜粉车间安装水泵。2015 年 5 月 27 日，金顶汇公司与海梓圆签订建设工程施工合同，约定由海梓圆负责铜粉复合粉车间综水处理外网 PE 管道延粉体公司铜粉车间管桥架施工，并对铜粉车间管桥架部分废弃障碍管道进行拆除，海梓圆签了施工安全保证书。5 月 28 日，金顶汇公司办公室主任王富生等人到粉体材料公司铜粉车间对接排污管道连接事宜，铜粉车间主任陈集云安排班长高泽会协调相关工作。6 月 1 日 14 时左右，海梓圆和孙天江（海梓圆临时找来帮忙的）带着干活用的工具到铜粉车间，海梓圆、孙天江和王富生到金顶汇公司的车间推老虎车，去拉水泵，把水泵拉到铜粉车间，又返回金顶汇公司拉脚手架，并取了 2 条安全带和一盘带插线板的电缆及扳手一并拿到铜粉车间，王富生离开了现场。然后海梓圆把拿来的电缆拆开，一头接在铜粉车间检修配电箱里。约 15 时 30 分，海梓圆、孙天江把水泵抬着放好，然后开始上水泵两头的法兰，由海梓圆负责上螺丝。约 15 时 50 分，在紧螺丝时忽然啪的响了一声，从污水罐穿进铜粉车间的 PE 管道与法兰连接处（原粉体材料公司建设）断开，并开始冒水，海梓圆说跑，海梓圆、孙天江就一起跑到安全出口，孙天江在安全出口叫铜粉车间的职工帮着关一下水，询问总阀门在哪。海梓圆跑到车间外面去关总阀。孙天江问海梓圆能不能关住，海梓圆说锈死了关不住。然后海梓圆跑到靠里的窗户，并翻越进来，该位置正是管道冒水的位置， 地上已经全是水， 海梓圆跳进来以后喊了一声有电，就又往外跑，跑了几步，就趴在旁边管子（PE 材料）上不动了，孙天江看海梓圆手还在动，就叫了海梓圆几声，海梓圆没有回答。（二）抢救过程孙天江喊铜粉车间的职工，帮着关一下电，高玉刚（粉体材料公司电工）到配电室，把电断了。孙天江让铜粉车间的人帮着抬一下人，铜粉车间现场人员表示不确定是否有电，不敢进去，都没进去。孙天江去找王富生，没有找到， 就返回铜粉车间站在安全的地方喊海梓圆， 海梓圆还是没反应。约 16 时 01 分，孙天江遇到王富生，王富生让孙天江用手机拨打了 120。这时金顶汇公司和粉体材料公司的领导都来到现场，经确认已断电后，孙天江和王富生等人一起进去把海梓圆抬出来，平放在车间门口，王富生给海梓圆做了简单的急救。大约 16 时 10 分,120 急救车到现场，急救人员给海梓圆做了心电图，又看了看说没救了。这时水已经流到车间外面了。王富生等人怕水流到海梓圆身上，就一起把海梓圆抬到车间门对面的平台上。三、事故发生时间：2015 年 6 月 1 日约 15 时 50 分四、事故发生地点：金川集团粉体材料有限公司铜粉车间五、事故类别：触电六、事故伤亡人员情况事故造成海梓圆死亡。 海梓圆， 男， 汉族， 身份证号为 620111197803270015，家庭住址：甘肃省金昌市金川区金谷里丽景苑 1 栋 5 单元 202 号。七、事故直接经济损失：55 万元八、事故性质：生产安全责任事故九、事故原因分析（一）直接原因根据专家组意见：作业人员海梓圆