常州喜悦机械有限公司“6·28”触电事故调查报告.docx

常州喜悦机械有限公司“628”触电事故调查报告一、事故概述2018 年 6 月 28 日 10 时 36 分， 位于新北区罗溪镇空港工业园旺贤路 18 号的常州喜悦机械有限公司车间内发生一起触电事故，一名打磨工在收取临时电源线路时触电身亡。接到事故报告后，新北区、罗溪镇领导高度重视，立即派员赶赴事故现场，全力组织事故应急救援和善后处理工作。根据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等法律法规的规定，新北区人民政府成立了由区安监局、纪委监委、总工会、公安局新北分局组成的常州喜悦机械有限公司“628”触电事故调查组（具体名单附后） ，并邀请行业相关专家，依法开展事故调查处理工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。二、基本情况（一）事故单位概况1.单位名称：常州喜悦机械有限公司(以下简称“喜悦机械公司”)2.地址：常州市新北区罗溪镇空港工业园旺贤路 18 号3.单位类型：有限责任公司4.法定代表人：刘景荣5.经营范围：机械零部件的制造、加工；金属材料销售。 （经营范围中涉及专项审批的，须办理专项审批后方可经营）（二）事故概况1.事故发生时间：2018 年 6 月 28 日 10 时 36 分2.事故发生地点：喜悦机械公司车间内3.事故伤亡情况：一人死亡4.伤亡者情况：姓名性别出生年月工作岗位安全教育情况伤亡程度刘正才男1959.02打磨工未教育死亡5.事故类别：触电6.事故等级：一般事故7.事故直接经济损失：84 万元三、事故经过和应急救援处置2018 年 6 月 28 日，时值高温期间，喜悦机械公司打磨工刘正才和王章大利用打磨机打磨钢结构件。10 时 36 分，刘正才完成打磨工作，在收取临时电源线路时，左手中指触及电源线路破损处铜丝，触电倒地。10 时 40 分，王章大完成工作，发现刘正才倒在距他一米处的地上，于是立刻跑去告诉公司法定代表人刘景荣。刘景荣立刻跑出来察看情况，并让人拨打 120 急救电话， 随后公司员工刘景德把刘正才抱到车间门口通风处，并给刘正才做人工呼吸。11 时 04 分，120 急救车赶到现场，并把刘正才送到常州市第四人民医院抢救，至 12 时 03 分，经抢救无效死亡。四、事故原因和性质经现场勘查、查阅材料、人员询问等取证和专家技术分析，对该起事故原因分析如下：（一）事故直接原因1.死者刘正才安全意识淡薄，未能确认电源切断，或是先拔取插头的情况下就直接收取破损的临时电源线路，致使触电倒地。常州市第四人民医院抢救记录显示，其左手中指可见皮肤 2*2cm 的皮肤灼伤伤口。2.经行业专家现场勘查，事故位于喜悦机械公司加工设备车间内，刘正才工作中使用的临时线路为车间简易拖线板电源线，无接地线，离插座 2.5米处的中间部位有一破损后的接头，其中一根导线接头上的两根铜丝已经戳破两层绝缘胶布并裸露在胶布外面，且连接临时电源线路的插座无漏电保护装置，插座无接地保护线路。（二）事故间接原因1.作业现场安全管理缺失，埋下事故隐患。该车间地面铁屑积聚，作业人员长期使用临时电源插座以及带电移动线路、电气设备的行为，公司安全管理人员却未能及时制止，导致隐患长期存在。2.安全生产主体责任不落实，喜悦机械公司未建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，未开展风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设工作。相关安全管理人员未按规定对作业人员进行安全教育培训，仅进行口头安全教育，未能使从业人员认识到作业中存在的风险因素、防范措施等相关内容，未能督促、检查本单位生产场所的安全生产工作，对于生产现场的带电移动电气线路、电气设备长期处于不具备安全生产条件的情况下运行的现状未能及时发现，并及时消除生产安全事故隐患。（三）事故性质经调查取证和事故原因分析，事故调查组认定发生在喜悦机械公司车间内的“628”触电事故是一起生产安全责任事故。五、责任认定和建议处理意见1.死者刘正才安全意识淡薄，没能认识到作业中存在的风险因素，未经过安全教育培训缺乏基本的用电知识，未能确认电源切断，或是先拔取插头的情况下就直接收取破损的临时电源线路，对本起事故的发生负有直接责任，鉴于其在本次事故中死亡，不再予以追究。2.喜悦机械公司法定代表人刘景荣，未能建立、健全本单位安全生产责任制，未能组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，未能组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未能督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时发现并消除临时电源线路破损仅用绝缘胶布包裹的生产安全事故隐患，对本起