沈阳凯讯智能系统装饰工程有限公司“7·19”触电一般事故调查报告.docx

沈阳凯讯智能系统装饰工程有限公司“719”触电一般事故调查报告2019 年 7 月 19 日 10 时， 沈阳凯讯智能系统装饰工程有限公司在凌源钢铁股份有限公司自动化部新建中心机房对主机房内 14#机柜的 PDU 线路检修时，发生触电事故。事故造成 1 人死亡，直接经济损失约为 170 万元。事故发生后，依据中华人民共和国安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第 493 号） ，朝阳市政府成立由市应急管理局、公安局、总工会等部门人员组成的沈阳凯讯智能系统装饰工程有限公司“719”事故调查组（以下简称事故调查组） ，依法开展事故调查工作，市监察委派员监督调查过程。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：一、基本情况（一）沈阳凯讯智能系统装饰工程有限公司概况沈阳凯讯智能系统装饰工程有限公司（以下简称凯讯公司） 。成立于 2002年 8 月 23 日， 2018 年 5 月 15 日依法取得由沈阳市沈河区市场监督管理局颁发的营业执照 ，公司类型为有限责任公司，公司住所在沈阳市沈河区，注册资本人民币贰仟零贰万元整，法定代表人王某，总经理李某南，营业期限自 2002 年 8 月 23 日至 2022 年 8 月 22 日。经营范围为计算机房设计、施工、室内装修、计算机软硬件开发、系统集成、综合布线、建筑智能化工程、防雷工程设计、监控工程、安全技术防范设施工程、电气及自动化工程、机电安装工程、防雷工程设计、施工；计算机系统维护服务；空调设备、机械电子设备、不间断电源、计算机及辅助设备、办公设备销售、安装；通讯器材、装修材料、电气材料销售。2018 年 8 月 7 日，依法取得由沈阳市城乡建设委员会颁发的建筑业企业资质证书 ，有效期至2021 年 4 月 21 日，资质类别及等级为电子与智能化工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级。（二）东软集团股份有限公司概况东软集团股份有限公司（以下简称东软公司）成立于 2008 年 7 月 23 日，2017 年 9 月 29 日依法取得由沈阳市浑南河区市场监督管理局颁发的营业执照 ，公司类型为有限责任公司（法人独资） ，公司住所在沈阳市浑南新区，注册资本人民币伍仟万元整，法定代表人李某，营业期限自 2008年 7 月 23 日至 2028 年 7 月 22 日。经营范围：计算机、软件、部件开发；技术咨询、服务；计算机系统集成及布线，机电一体化产品开发与集成；电子设备、现代化办公设备批发零售。 （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 。（三）中心机房建设系统工程项目情况2019 年 5 月 14 日，凌源钢铁股份有限公司的厂内中心机房建设系统工程项目招标，东软公司以最低工程价中标，双方签订厂内中心机房建设系统工程合同 。项目内容是工程设计、购置设备、线路铺设、设备安装、系统集成；系统整体调试；售后服务、培训和技术支持。合同总价款为人民币 1594338 元。2019 年 7 月 3 日，东软公司与凯讯公司双方签订购销合同 ，合同约定由设备供应商凯讯公司负责对凌源钢铁股份有限公司的厂内中心机房建设系统工程的设备购置及兼容和装修，并要求其严格按照凌源钢铁股份有限公司的“项目设备清单”提供设备，并包括但不限于设备安装、调式、原厂质保、维护升级服务、原厂培训、二次开发等内容。2019年 6 月，东软公司技术总监兼厂内中心机房建设系统工程直接负责的主管人员刘某风组织召开凌源钢铁股份有限公司的厂内中心机房建设系统工程启动会，东软公司销售总监王某、技术指导张某，凯讯公司施工现场负责人李某达、安全负责人张某月参加会议，在启动会上明确双方权利及义务，并对施工安全注意事项进行要求。6 月 5 日，王某和李某达先期到达凌源钢铁股份有限公司进行现场查勘，随着采购设备陆续到达，李某达组织有关人员按照凌源钢铁股份有限公司的厂内中心机房建设系统工程施工设计进行施工，事故发生时凌源钢铁股份有限公司的厂内中心机房建设系统工程已完成，正进行设备调试。（四）事故现场勘查情况事故现场位于凌源钢铁股份有限公司自动化部新建中心机房内(原检修中心工程科办公室)，机房面积约 114 平方米，划分为配电功能区和主机房功能区。配电功能区主要放置配电柜、UPS 等电源设备；主机房功能区主要放置小型机、交换机、路由器、服务器、机柜等计算机网络设备。主机房功能区内的机柜共有 22 个机柜，为标准服务器机柜，分两排布置，靠近主机房门的第一排设有 1-11#机柜，第二排设有 12-22#机柜，每排西侧