宁波兴成精密铸造有限公司9.16一般触电事故调查报告.docx

宁波兴成精密铸造有限公司 9.16 一般触电事故调查报告2014 年 9 月 16 日晚 11 时左右， 宁波兴成精密铸造有限公司浇铸二车间中频炉炉工（也称浇铸工）赵崇才在实施熔炼浇铸作业过程中，发生一起一般触电事故,经奉化市人民医院抢救无效死亡。赵崇才，男，汉族，1974年 8 月 26 日出生，四川省犍为县敖家镇龙凤村 6 组 8 号人，身份证号码：51112319740826517X。事故发生后，奉化市人民政府成立了由市安监局、监察局、公安局、总工会、检察院、莼湖镇政府等部门及专家组成的事故调查组,经现场勘察、询问相关人员、查阅相关资料并分析研究，形成了以下 9.16 一般触电事故调查报告。一、事故单位基本情况宁波兴成精密铸造有限公司位于奉化市莼湖镇工业园区，是有限责任公司，注册资本壹佰伍拾万元人民币。法定代表人王宏军，男，汉族，1971 年 4月 30 日出生，住址浙江省宁波市鄞州区云龙镇王夹岙村 2 组 31 号，身份证号码 330227197104304252，联系电话 13586550577。该公司一般经营项目：精密铸件制造、加工、批发、零售；自营和代理货物和技术的进出口，除国家限制或禁止进出口的货物和技术外。二、事故经过、救援及善后处理情况（一）事故经过及救援情况2014 年 9 月 16 日晚 10 点左右，赵崇才、张长安、周玉华、刘凡兵四名炉工在浇铸二车间的 3 号中频炉实施熔炼浇铸作业，大约晚 11 点左右，赵在熔好一炉钢水并倾倒完后，将中频炉复位，准备往炉子里加废铁料熔第二炉。赵本应将四块木板（长约 1.5 米，宽约 25 厘米，厚 5 厘米）并排放置于炉坑上，组成防护盖并放平稳，但赵只放了两块木板，且在未全部放平的情况下就急着进行投料，当其踩上未放平的其中一木板时造成木板滑移，致其滑入炉坑中，身体与裸露的中频炉与电源电缆连接点接触造成触电。在场的张长安随即通知负责中频炉电源开关的工人王明超关闭了电源，王随即拔打了 120 急救电话，急救车到达后将赵急送至奉化市人民医院，至晚 12 点左右经抢救无效宣布死亡。（二）善后处理情况经奉化市莼湖镇人民调解委员会调解，宁波兴成精密铸造有限公司与死者亲属于 2014 年 10 月 8 日签订了人民调解协议书(2014)甬奉莼人调第 16号 ，由该公司赔付死者家属一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金及其它费用共计人民币陆拾叁万叁仟伍佰陆拾叁元伍角（633563.5 元） 。三、事故原因（一）直接原因1、炉工赵崇才只在炉坑上安放了两块木板，在未组成完整保护盖且没有放平稳的情况下即进行投料作业， 结果导致木板滑移,使其滑落炉坑触电身亡,是这起事故发生的直接原因。2、中频炉电源电缆连接点裸露无遮护，造成人员坠落时与其接触致触电身亡也是这起事故发生的原因。（二）间接原因：1、宁波兴成精密铸造有限公司未落实企业主体责任，未对炉工作业人员进行安全生产教育和培训，无法保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，技术交底不全；未向炉工作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。2、宁波兴成精密铸造有限公司法定代表人王宏军履行本单位安全生产工作职责不到位；未督促、检查本单位在浇铸二车间作业现场的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对作业人员违章行为未及时纠正；未组织实施本单位的生产安全事故应急救援预案。四、事故性质综上原因分析，这是一起生产安全责任事故。五、事故责任分析及处理意见（一）炉工赵崇才安全意识淡薄,违章作业，对作业场所和作业行为潜在的安全隐患认识不足，只在炉坑上安放两块木板，在未组成完整保护盖且没有放平稳的情况下就进行投料作业致木板滑移,使其滑落炉坑触电身亡， 赵崇才对该起事故的发生负直接责任，鉴于其已在本起事故中死亡，不予追究事故责任。（二）宁波兴成精密铸造有限公司未落实企业安全主体责任，对作业人员存在的违章行为未予及时纠正；中频炉电源电缆连接板裸露无遮护，造成人员坠落时与其接触触电身亡，违反了机械工业部（86）机生字 76 号文电气安全管理规程第五章第四节第一百七十六条“对有程序控制要求，以及操作、检修人员在工作中容易接触的带电部位应设遮护和装设联锁装置”的规定要求； 未对炉工作业人员进行安全生产教育和培训， 致其未能掌握本岗位的安全操作技能，技术交底不全，公司对事故的发生负有责任。建议对宁波兴成精密铸造有限公司由奉化市安全生产监督管理局根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例的规定给予行政处罚。（三）宁波兴成精密铸造有限公司法定代表人王宏军，履行本单位安全生产工作职责不到位；未督促、检查本单位在浇铸二车间作业现场的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。王宏军对本起事故的发生负