华能榆社发电有限责任公司电气运行人员走错间隔违章操作人身死亡事故_1.docx

华能榆社发电有限责任公司电气运行人员走错间隔违章操作人身死亡事故1、 事故经过 2005 年 10 月 15 日，华能榆社电厂正值#4 机组 D 级检修， #02 启备变接带 6kVA 段母线运行， 6kVB 段母线检修清扫。 14 日22 时， 电气检修配电班 6kVB 段母线清扫工作结束， 压回工作票。 14 日22 时 10 分，#4 机副值田宇军（男、25 岁） 、巡操员郝润旺（男、33岁）进行 6kVB 段由检修转冷备操作，于 14 日 22 时 50 分持票 开始操作，在拉出 64B 开关间隔接地小车时，开关柜钥匙拨不出，联系电气检修人员进行处理，23 时 50 分 64B 间隔 D3 接地小车钥匙处理好。15 日 00 时 15 分副值田宇军监护，巡操员郝润旺持操作票再次进行6kVB 段由检修转冷备的操作。15 日 0 时 41 分，#02 启备变 140 开关、604A 开关跳闸，110kV 系统母联 130 开关 跳闸， #02 启备变保护屏 “6kVB 段母线复合电压过流保护、 限时 速断保护”“02#启备变复合电压过流保护”保护动作信号发出。 随即巡操员郝润旺被电弧烧伤衣服着火冲进集控室，告知田宇军也被烧伤，运行人员紧急赶至机 6.3 米时与已跑出6kV段配电室的田宇军相遇，值长当即联系救护车辆和医务人员，护送郝润旺、田宇军前往医院进行救治。经检查郝润旺总烧伤面积 95%，深二度至三度 65%， 浅二度 30%；田宇军总烧伤面积 95%，二度 15%，三度80%。 10 月 19 日 11 时 30 分田宇军伤情恶化， 经抢救无效死亡。 11 月1 日，郝润旺伤情恶化，在北京抢救无效死亡。2、原因分析： 事故现场检查情况： 6kVB 段 604B（6kVB 段备用电源）开关后柜下柜门被打开放 置在地上，柜内母线连接处绝缘护套被拆下， 柜内两处钢板被电弧烧 熔， 604B 后下柜内、 后部墙上漆黑， 相邻 64B（6kVB 段工作电源） 开关柜、6410 转接柜后柜窥视镜被烧熔，柜门发黑，现场遗留扳手、 摇表，摇表上下结合处爆开，604B 后柜下柜门上防误闭锁装置一颗 螺丝被拧下，另一颗螺丝拧松，锁孔片脱开，同时现场遗留有被烧损 的对讲机、手机等物。 因两位当事人死亡，具体操作过程不能准确得知，但根据事故现场可基本判定： 田宇军、郝润旺二人在拉开 6kV B 段工作电源 64B 间隔封装的接地小车后走至柜后，本应在64B 后 柜上柜处测量绝缘，二人未认真核对设备名称编号，却误走至相邻的 6kVB 段备用电源 604B 开关后柜，打开下柜门。打 604B 开关后柜 下柜门时， 在拧开下柜门两边 6 条螺丝的同时将下柜门上防误闭锁装 置一颗螺丝拧下，另一颗螺丝拧松，致使防误闭锁锁孔片脱开，防误闭锁装置失效，强行解除防误闭锁装置。在打开后柜的下柜门后接着打开母线连接处绝缘护套，未用验电器检查柜内是否带电，就直接开始测量绝缘，造成短路放电。电弧将 2 人面部、颈部、手臂灼伤，同时将衣服（工作服不符合要求）引燃，自救不及时，造成了身体其他 部位烧伤。3、事故性质： 经调查认定，此次人身死亡事故是一起电气运行人员走错带电间隔，违章操作的恶性责任事故。 事故责任单位：华能榆社发电有限责任公司。 事故暴露出华能榆社电厂安全责任制落实不到位，安全管理不落实、不细致、不深入，日常安全管理存在漏洞，运行管理不严格，人员培训不到位，运行人员安全生产技能和安全意识薄弱，规程执行不严肃。