大柳塔煤矿“4.10”触电事故.docx

大柳塔煤矿“4.10”触电事故7.1 事故经过：2008 年 4 月 10 日 8 点班， 机电二队班前会安排工程班回收 309 运顺 8联巷及 36 联巷风机及控制开关。主管副队长李某在班前会上安排了工作，并强调了安全注意事项，该项工作由班长秦某带领谢某、赵某、温某、苏某等 6 人负责。约 9 点 30 分到 309 运顺 8 联巷配电点，班长秦某又对工作进行了具体分工，安排谢某、赵某两人负责回收 36 联巷风机和开关，温某、苏某带领王某负责回收 8 联巷风机和开关，同时也强调了相关停送电安全管理程序工作。8 联巷由于是双风机双电源开关，因此又专门安排温某负责停 8 联巷专用变压器并甩低压电缆和此路开关， 同时由王某配合，苏某负责停 18 联巷此路电源馈电并甩开风机开关电缆另作排水使用。然后秦某带领其他人员去切眼回收水泵和开关。谢某、赵某先到 18 联巷配电点后，停了他们作业点的馈电开关后并闭锁挂牌，然后又把移变停电闭锁挂牌并上锁即进入 36 联巷开始作业。苏某到 18 联巷后将自己作业回路的馈电开关停电闭锁并挂牌后返回 8联巷将电缆从开关上甩下。 但由于现场无接线盒， 等待接线盒到后在连接。相距约 10 米处的温某在接潜水泵开关。大约 11 点 30 分左右谢某和赵某工作完毕返回 18 联巷，检查了自己的停的馈电和开关没有异常情况，另一台馈电处于停电闭锁挂牌状态，于是取掉自己的停电牌，对自己的停电回路进行了送电。正在 8 联巷清洗电缆的苏某，突然发生异常触电情况，温某发现后立即过去进行现场急救。11 点 52 分送至神东医院抢救，12 点 28 分抢救无效死亡。7.3 原因分析7.3.1 主要原因由于控制备用风机开关的上级馈电开关停电后断路器不能分断， 设备质量存在严重问题，变压器送电后分支馈电开关没有起到配电系统的断路分开关作用，在停电闭锁后，恢复上级电源时直接带电造成线路上作业的苏某触电。7.3.2 其他原因：7.3.2.1 大柳塔煤矿机电业务部门管理不到位，对编号为 082750 的KBZ2-200/1140(660)型矿用隔爆型真空馈电开关入井前进行的通电试验纪录不全，无分项记录，设备入井前的检查试验制度不完善，入井把关不严。7.3.2.2 大柳塔煤矿机电二队， 在现场施工存在同一供电系统两条供电支线工作的情况下，未实施从负荷侧到电源逐级停电操作程序，未同时对控制移变的高压开关上锁。7.3.2.3 苏某在上一级移变馈电开关停电后， 该馈电开关停电没有分合闸指示，没有进一步确认停电后开关是否可靠分闸，就上锁、挂牌作业。7.3.2.4 机电二队当班人员设备回撤现场，未认真进行风险评估。7.3.2.5 机电管理部门、物资供应中心，对设备选型、选厂、考察、采购、进货、验收把关不严，设备管理部门管理机制不健全。7.4 防范措施：7.4.1 全公司对浙江恒泰科技有限责任公司生产的KBZ2200/660 型馈电开关，进行一次全面的检查，发现不能可靠断电的必须立停止使用。7.4.2 即使 KBZ2200/660 型馈电开关能够断电， 但不能单独作为一级馈电进行使用，必须在其上一级或下一级装设一台其它型号的馈电开关，才能使用。在停电作业时两台馈电必须同时进行挂牌，闭锁并上锁。7.4.3 高压停送电必须实施工作票和操作票制度； 低压停送电必须执行停电、验电、挂牌、闭锁、上锁的规定，同时必须执行谁停电谁送电的制度，严格规范程序操作。7.4.4 各矿要加大对新入企员工与劳务用工的安全技术操作技能和危险源辨识能力的强化培训，必须签订师带徒协议、师带徒时间必须符合规定期限，同时必须严格按照各类操作规程的要求进行操作。7.4.5 公司各相关技术业务部门必须严把设备订货与进货质量验收关， 严禁不合格的设备进入各个生产领域。7.4.7 各矿严格必须执行动力部下发的公司机电设备“三率考核办法 ”加强各类机电设备的检修与维护，保障各种安全保护灵敏可靠，定期进行电气设备及保护装置的检查、检修和试验，消除各种隐患，预防各类机电设备事故和误动作的发生。7.4.8 全公司各单位做好每台设备的全过程管理，必须按规程规定和质量标准进行逐台出厂和入井二级验收，严格落实二级验收管理制度，对达不到质量标准和完好要求的设备，必须按程序进行整改。7.4.9 各单位对生产过程中的危险源进行再次详细地、全面地辨识，全员参与，对辨识出的危险源要制定可靠有效的措施，规范全员程序操作，切实提高全员安全意识。7.4.10 继续全面持久地进行全员安全技能教育和安全知识培训工作，努力提高全体作业人员的技术素质和操作水平。 验收管理制度，对达不到质量标准和完好要求的设备，必须按程序进行整改。7.4.9 各单位对生产过程中的危险源进行再次详细地、全面地辨识，全员参与，对辨识出的危险源要制定可靠