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章操作导致电击伤害事故时间: 2007 年 8 月 2 日事故地点：水源牵引变电所 231 高压分间事故类别: 触电伤害程度:重伤事故概况: 8 月 2 日，水源牵引变电所依据检修计划对 A 相、B 相电容相控系统进行清扫维护。9 时 12 分，调度员龚某下达第 263 号调度命令。9 时13 分，值班员按照第 263 号命令断拉 231、232、233、234 小车后，拉开2311、2321、2331、2341 隔离开关，9 时 30 分完成倒闸作业。9 时 31 分，调度员龚某下达第 463 号调度命令，批准水源牵引变电所第一种 11 号工作票，允许 A 相电容相控系统检修试验及清扫维护；9 时 33 分，调度员龚某下达第 464 号调度命令，批准水源牵引变电所第一种 12 号工作票，允许 B 相电容相控系统检修试验及清扫维护。随后当班值班员邵某、助理值班员淮某均穿好绝缘靴、戴好安全帽，助理值班员淮某戴好绝缘手套准备办理安全措施。9 时 34 分左右，助理值班员淮某在 B 相电容 232 开关高压分间内悬挂绝缘挡板，值班员邵某监护，所长李某现场安全监控。鉴于淮某是女同志，加之绝缘挡板比较重（10007008mm） ，悬挂困难，临时变动由值班员邵某操作，所长李某监护（助理值班员淮某安全等级 2 级不符合监护要求） ，助理值班员淮某将绝缘手套交给值班员邵某进行操作，当绝缘挡板挂好后，值班员邵某在 232 高压分间向外走时，看到 231 高压分间有弧光，同时主变 27.5KV 母线 202A 开关跳闸。所内人员听见高压室有响声，迅速赶往高压室，看到助理值班员淮某已平躺在 231 分间右侧。值班员邵某将 21B 开关分下，将 231 小车拉出分间，挂上绝缘挡板后，组织所内人员及水源接触网工区职工将淮某抬出 231 分间，发现其神志清楚、呼吸畅通。之后将淮某送往甘肃省第一人民医院烧伤科治疗。原因分析：1.当班助理值班员淮某在无监护人的情况下，擅自进入 231 高压分间，严重违反牵引变电所安全工作规程 （铁运1999101 号）第60 条“禁止任何人在高压分间或防护栅内单独停留和作业”的规定,在关闭网栅门时左手与带电部位安全距离不够，静触头对网栅弧光放电，是造成淮某灼伤的主要原因。2.当班助理值班员淮某不按规定劳保着装、不戴绝缘手套，严重违反牵引变电所安全工作规程 （铁运1999101 号）第29 条“用手动操作时操作人和监护人均必须穿绝缘靴，戴安全帽，同时操作人还要戴绝缘手套”的规定，是造成灼伤的次要原因。教训措施：1.在变电所的办理安全措施时，工作领导人、所长（或车间技术员、主管副主任）必须全过程盯控，与监护人员一起随时提醒操作人员与带电体保持足够的安全距离；不需要悬挂绝缘挡板的检修作业或清扫维护作业，在断拉小车并止滑后，不再悬挂绝缘挡板，及时锁闭高压分间，并悬挂“高压危险，禁止入内”标示牌；在推小车时，必须确认小车在断开位，在推小车过程中防止猛烈撞击，要平稳地将小车推入轨道。2.供电调度员违反了对一个牵引变电所一次只能下达一个倒闸作业命令，即一个命令完成之前，不得发出另一个命令的规定。“8.2”事故中，调度员几乎同时向变电所下达了两个倒闸作业命令。同时，对每一张工作票，变电所值班员必须分别办理停电作业申请，一次只允许办理一张工作票。3.严格变配电所钥匙的管理，变配电所在每一次倒闸作业结束后，必须立即锁闭高压分间门，防止有人误进高压分间。4.严格按标准化作业程序作业。每次作业要认真执行“四会”制度，扎实开展预想预防，同时，在作业中对每个环节均必须执行标准化作业程序，确保作业人员安全作业。