擅自参与操作带电合接地刀.docx

擅自参与操作，带电合接地刀【简述】2005 年 10 月 26 日，某电厂在运行人员进行操作的过程中，发生一起管理人员擅自操作运行设备，造成带电合接地刀闸的误操作事故。【事故经过】事故前工况:1 号发电机组处于冷备用状态，1 号发电机出口断路器 QF711 三相在断开，1 号发电机出口隔离开关 QS7111 三相在断开，1 号主变在运行状态，1 号厂高变在运行状态。2005 年 10 月 26 日 15 时 18 分，为配合电气维护班的“厂房 94.5m 层 1 号发电机出口 BV151-153A、B、C 相电压互感器的熔断器检查”工作，当班值长下令操作值人员(监护人杨某、操作人谢某)开始进行“1 号发电机出口 BV电压互感器检查安全措施”操作（操作票编号：2-10-26-1） 。15 时 27 分，合上 1 号发电机隔离开关和接地开关控制电源。15 时 27 分，操作至第 13项“合上 1 号发电机组出口接地隔离开关 QS71137”时，因不能远方操作，操作值人员在现场将断路器、隔离开关远近控把手切至“现地”位置，现场合不上。监护人杨某立即到 1 号发电机组现地控制单元处电话汇报当班值长，并经得同意后将断路器、隔离开关远近控把手“远方”、“现地”位置切换了三次,仍合不上。15 时 31 分，监护人杨某和操作人谢某两人立即前往1 号发电机组现地控制单元处电话汇报当班值长,要求自动化班人员前来检查。此时，在现场检查工作的发电部副主任吴某来到 1 号机组出口断路器室，为了尽快做好安全措施，给检查工作争取时间，擅自对接地隔离开关进行操作，但由于对现场不熟悉，误将 QS71117 当成 QS71137，合上QS71117，造成 1 号主变差动保护动作，1 号主变高压侧断路器 QF2001 事故跳闸。【事故原因】1. 管理人员擅自操作设备，且对现场不熟悉，错误地将 QS71117 判断为QS71137 而进行操作，是造成此次事故的直接原因。2. QS71117 和 QS71137 两接地隔离开关逻辑闭锁回路不合理设计不合理（QS71117 的闭锁条件为 1 号机组出口隔离开关 QS7111 在分闸位置，QS71137 的闭锁条件为 1 号机组出口断路器 QF711 和 1 号机组出口隔离开关 QS7111 在分闸位置） ，是造成此次事故的间接原因。3. 施工单位未按图纸施工，是造成此次事故的间接原因。4. 操作人员习惯性违章，进出高压配电室未将门锁好或派人守护，是造成此次事故的间接原因。【防范措施】1. 除危及人身伤害事故及严重的设备损坏事故发生时， 管理人员不得擅自操作任何运行设备。2. 严格现场安全管理，对任何在设备间、保护盘柜等地方的中断操作和工作，必须将设备间、各种盘柜锁好，防止非操作人员和工作人员进入而造成意外事故的发生。3. 对照集团公司 防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施导则 ，重新对相关设备和控制逻辑进行核查。对核查出的问题认真落实整改。4. 按照集团公司安全设施标准化的要求，对在运设备进行全面检查，对设备及控制把手、按钮等重要机构，按照设备双重名称的要求，标注清楚，要求做到明显、准确、清楚。对一经操作即可造成系统不稳定、影响厂用电运行、威胁机组运行安全的控制按钮、操作把手等装置，要标注警示标志；在 LCU 控制屏上对影响机组安全运行的操作，要建立多层确认程序。5. 按照有关规程规定制定钥匙管理制度、设备间安全设施管理制度、进入设备间等封闭区域（上、下风洞，水车室及顶盖室等）的有关规定，并组织运行人员、维护人员及生产管理人员认真学习和严格执行。