热电分厂“4.12”带电操作伤人事故.docx

热电分厂“4.12”带电操作伤人事故一、事故时间：2007 年 4 月 12 日 10：10 分二、事故前运行方式：1、#0、#4、#9 炉运行，#5、#8 炉检修；2、#4、#5、#8、#9 机运行；3、35KV 一号母线运行设备：391、311、322、310 开关；35KV 二号母线运行设备：393、394、333、344 开关；392 开关由冷备用改为运行。三、事故经过及处理情况：4 月 6 日，热电分厂二次班班长向值长申请 392 线路停役（停役单无编号，停役时间 4 月 9 日 0 点4 月 10 日 24 点，并上工作票编号为 DR1-04-01，工作内容为 392 线路保护校验） 。4 月 9 日，值长向电力调度室申请 392 线路停役事宜，因 391 线路工作，将申请时间改为 4 月 10 日 6 点4 月 11 日 24 点，并通知二次班。同时供电部申请拆除旧 392 线路终端杆工作（停役单编号 060327） 。调度当日批复，时间为值长申请的计划时间。4 月 10 日中班 （具体时间无记录） ， 热电分厂二次班班长向值长申请将 392线路状态变更，以便进行保护校验。值长回复 11 日向调度申请 392 开关线路状态变更。4 月 11 日 8：20 热电分厂值长向电力调度申请 392 开关线路状态变更，电力调度员许可同意；9：00 热电分厂将 392 开关线路操作结束（班长记录簿记录） 。由于 392 的电度表没有从徐州拉回来，热电分厂值长向调度申请将工作延期至 2007 年 4 月 12 日 9 时，工作票延期时间为 2007 年 4 月12 日 20 时，而调度许可同意为 9 时。4 月 12 日 9：10，392 工作票（编号为 DR1-04-01）终结。班长汇报 392开关工作结束，二次班工作票已终结。值长联系电调 392 开关线路工作已结束，要求恢复运行。9：31 电力调度员下令热电分厂准备操作 392 线路，询问情况，以便恢复运行。9：33 热电分厂值长回复电力调度：392 开关线路具备操作条件，同时令电气运行按运行规程有关规定填写操作票。9：42 电力调度下令 110KV 中心 T 站操作，恢复 T392 开关线路运行。9：52电力调度告热电分厂值长：110KV 中心站 T392 开关已恢复运行，并下令热电 392 开关线路操作，恢复运行。10：05 热电分厂电气 2 名运行人员（操作人、监护人）开始操作（操作票号 0300483） 。10：10 操作至第二步（将35KV 热中二线 392 开关线路压变由“分离”摇至“联接”位置）时，热电分厂35KV 母线室线路压变仓发生三相弧光短路，电气操作人员受伤，现场立即组织抢救。 110KV 中心站 T392 开关差动保护正确动作跳闸。 孔庄 B 站 B337进线开关跳闸，B351 母联备自投动作成功。拓特厂 N 站 N61 开关跳闸，N651 母联备自投动作成功。四、事故原因初步分析：1、由于 392 线路带电，在操作 392 线路电压互感器隔离开关摇进过程中放电，造成三相弧光短路放电；2、此开关本身存在设计缺陷。在线路压变操作过程中，没有设计防止带电操作的闭锁装置（而开关的其他方面都设计了防止带电操作的闭锁装置） ；3、值班人员在上一个班操作不规范的情况下，未按调度的要求和运行规定的要求对现场设备进行认真核实、出票并操作 392 线路电压互感器；4、 #8、#9 机组电气运行规程规定中规定电压互感器隔离开关可以带电操作，但 392 线路电压互感器设备与传统设备相比改进很大。值长、调度员及操作人员等对新设备不太了解，一直沿用老的操作习惯，误认为电压互感器隔离开关可以带电操作，导致弧光放电事故的发生；5、应根据设备厂家说明书对现场运行规程做出具体规定，但新规程并未对 GIS 做出必要的特殊规定，现要求立即修改有关规程；6、运行人员、值长及调度人员对设备不熟悉，对安全规程、运行规程、调度规程等有关内容不清楚；7、调度操作程序与调度操作规程不相符；8、没有严格执行两票三制，没有严格按照工作票的终结制度执行；9、操作人与监护人在操作时未按规定使用必备的防护用品。五、防范措施：1、根据设备变更情况，及时修订符合现场设备实际的运行操作规程。各部门要对本部门的各种规程及管理制度进行修订、审批，确保规程的合理性及正确性；2、加强技术培训。举办培训班，使值长、调度人员、电气运行人员熟悉并掌握新上 GIS 系统的特性和操作中的特殊注意事项并经常进行技术考问；各部门要制订新设备、新技术的具体培训计划并报管理部门备案；管理部门要加强监督落实；3、规范停役、复役申请，按规定正确填写工作票、操作票、工作日志及联系记录；严格执行两票三制；填写工作票、操作票时，应到现场认真核对设备